围术期强化瑞舒伐他汀钙治疗对急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗中冠状动脉血流的影响

邸龙辉，胡 志，荆全民，韩 渊

(1.河北省唐县中医医院心内科，河北 唐县 072350；2.西安交通大学第一附属医院心内科，陕西 西安 710061；3.北部战区总医院心内科，辽宁 沈阳 110000)

近年来，ST段抬高性型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的发病率呈上升趋势[1]，经皮冠状动脉脉介入(PCI)是治疗急性心肌梗死的主要手段，早期开通梗死相关血管，恢复心肌良好再灌注，减少心肌坏死面积，改善心脏功能和远期预后[2]。由于急性心肌梗死发生后心肌缺血坏死、水肿，微循环痉挛以及局部释放大量的炎症因子和促凝物质，激活体内凝血系统，再灌注过程中容易出现慢血流或无复流现象。据部分文献报道发生率约为30%，慢血流或无复流将进一步加重心肌损伤程度，引起心室重构，严重影响PCI效果，导致心血管不良事件的发生[3，4]。Armyda等[5]系列研究表明，他汀类药物可有效降低心肌梗死及围手术期的心肌损伤并抑制心室重构，减少不良心血管事件的发生，可能通过降低血脂稳定脂质斑块、改善炎症反应、保护血管内皮细胞功能等方面发挥作用。Kilit等[6]发现围手术期强化阿托伐他汀治疗可降低在STEMI直接PCI中心血管事件的发生率。而瑞舒伐他汀是他汀药物中更新、更高效的一员，具有更强的降脂、稳定斑块、抗炎作用。本研究对STEMI患者行直接PCI术前强化瑞舒伐他汀治疗，采用TIMI 血流评价和CTFC 评价系统评估再灌注即刻冠脉血流以及围手术期心肌酶学、心脏功能情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年6月至2019年6月西安交通大学第一附属医院及河北省唐县中医医院诊断为STEMI接受直接PCI治疗的患者122例，年龄(62.3±9.63)岁。纳入标准：STEMI诊断标准参考急性心肌梗死通用版第三版定义，主要依靠心电图和心肌标志物，心脏生物标志物(首选肌钙蛋白)升高超过正常参考值上限的99%百分位值，或心电图上2个或者以上连续导联ST段抬高≥2 mV或者新出现的左束支传导阻滞；在12小时直接内行PCI。排除标准：①近期有脑卒中病史(≤3个月)，外科大手术史(<4周)；②患有恶性肿瘤，预期寿命<1年的患者；③心源性休克或出现急性心肌梗死相关并发症者；④不能耐受双联抗血小板；⑤合并结构性心脏病(房间隔、室间隔缺损、瓣膜疾病)或心肌病；⑥既往确诊或目前不排除恶性肿瘤者；⑦合并自身免疫性疾病、血液系统病、严重肝肾功能不全、急慢性感染性疾病。采用随机数表法分为研究组62例和对照组60例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法所有患者术前接受拜阿司匹林(德国拜耳公司)300～600 mg及酸氢氯吡格雷片(赛诺菲公司)600 mg或替格瑞洛(阿斯利康公司)180 mg负荷抗血小板治疗。研究组在PCI术前30分钟内开始口服瑞舒伐他汀钙(商品名：可定，生产厂家：阿斯利康药业；批号：H20180563)20 mg治疗，连续7 d，20 mg/d，之后以10 mg/d 长期维持。对照组在术前不服用任何他汀类药物，仅在手术后开始口服可定，以10 mg/d 长期维持。同时术前均给予阿司匹林300～600 mg及氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg进行抗血小板药物治疗。术中采用低分子肝素(赛保尔生物药业有限公司)(每公斤体重给予1000 U，1小时后追加剂量1000～2000 U)抗凝，术中凝血时间(activated clotting time，ACT)>350 S，不常规应用血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药。住院期间无禁忌均服用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)和β受体阻滞剂。

1.3 观察指标①手术方式、冠脉造影及PCI资料，靶血管部位，即刻及术后TIMI血流情况，TIMI血栓分级，校正的CTFC帧数以及术中并发症的发生情况。②实验室检查指标：治疗前和治疗后1天肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTNI)及B型利钠肽(BNP)水平；记录入院急诊收集的标准12导联心电图梗死面积相关导联抬高数之和以及治疗后90分钟梗死相关导联抬高数之和。③术后30天行经胸超声心动图测量左心室舒张末期内径(LVEVD)和左心室射血分数(LVEF)；④TIMI 血栓分级；⑤校正的TIMI帧数(CTFC)。依据研究诊断标准，慢血流定义为CTFC在40～100帧，无复流定义为>100帧。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 23.0软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数(%)表示，组间采用卡方检验或Fisher’s精确概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者冠脉造影和PCI资料比较两组在术中使用血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂、血栓抽吸及IABP植入例数、靶血管部位、即刻的TIMI血栓分级，支架植入数量、平均支架直径比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组患者冠脉造影和PCI资料特征比较

2.2 两组患者靶血管开通即刻再灌注血流情况比较两组术后血流均较术前明显改善，且研究组CTFC低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组TIMI血流比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者靶血管开通即刻再灌注血流情况比较

2.3 两组治疗前后心肌损伤相关蛋白水平的比较治疗1天后，两组心肌酶谱均较治疗前明显增高，但研究组CK-MB、cTNI、BNP低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后90分钟两组患者心电图ST段均有不同程度的回落，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P=0.039)，见表4。

表4 两组治疗前后心肌损伤相关蛋白水平的比较

2.4 两组TIMI血流和CTFC帧数比较两组TIMI 血流≤Ⅱ级发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组CTFC<40 帧(相当于TIMI 血流Ⅲ级)、CTFC 处于40～100 帧(相当于TIMI 血流Ⅰ～Ⅱ级)例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者PCI术中即刻冠脉血流情况比较 [n(%)]

2.5 两组患者治疗前后左心功能影响情况比较治疗7 d时，两组LVEF和LVEDD比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗30 d后两组LVEF较治疗7天时增高，LVEDD降低，差异有统计学意义(P<0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组患者治疗前后左心功能影响情况比较

3 讨论

STEMI是由于斑块破裂、血小板聚集活化，血栓形成导致管腔急性闭塞，目前欧洲心脏协会(ESC)指南将急诊PCI作为STEMI患者IA类推荐[7]，虽然PCI可以迅速解除狭窄，开通闭塞血管，恢复前向血流，但是无法控制血管内炎症反应以及远端微循环栓塞导致的慢血流/无复流。近年来大量的研究显示他汀类药物不仅可以降脂、稳定斑块，同时还具有抑制血小板聚集、改善炎症反应、抑制并逆转心室重构，持续改善心肌收缩能力，对预后有良好影响[8，9]。但这些研究主要集中在阿托伐他汀且具体机制尚不明确，可能与他汀类药物多效性具有密切的相关性。

本研究对STEMI患者围手术期瑞舒伐他汀治疗，发现无论采用TIMI血流评价系统还是CTFC评价系统，结果均显示围手术期大剂量瑞舒伐他汀钙治疗可以改善即刻冠脉血流和心肌良好的再灌注，降低梗死面积，降低无复流及慢血流现象，这与既往研究结果一致[10，11]。梗死相关导联ST段回落情况在一定程度上可以反应心肌再灌注程度，本研究中发现研究组PCI术后90分钟ST段回落程度高于对照组，这也进一步佐证了研究组可能获得更理想的冠脉血流。CK-MB、cTNI主要反映心肌损伤情况，BNP主要反映心功能，当心功能降低时，BNP会明显升高。本研究中我们观察了CK-MB、cTNI、BNP的变化，结果显示，研究组在治疗1 d后CK-MB、cTNI、BNP水平均低于对照组，表明围手术期瑞舒伐他汀钙片治疗可以改善左心功能、减轻心肌坏死面积和血管内炎症反应。同时我们还观察了PCI术后30天患者心功能的变化情况，两组治疗后LVEDD和LVEF与术前比较，差异无统计学意义。

瑞舒伐他汀是新型3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶的抑制剂[12]，通过释放多种细胞因子如CRP、血管假性血友病因子、纤维蛋白原和血清淀粉样蛋白A、白介素6、白介素8、γ-干扰素等来改变血管内炎症反应水平[13～15]。STEMI患者是在体内多种炎症因子共同作用下发生的斑块破裂导致的心肌持续的急性缺血、缺氧和坏死。虽然PCI术是STEMI患者有效的治疗手段，目的是快速解除血管狭窄，恢复前向血流，但是不能有效的抑制血管炎症反应，不能减轻局部炎症因子的释放，不能阻滞或延缓动脉粥样硬化的进程。此外，STEMI患者行PCI术时容易发生缺血再灌注损伤，远端微循环栓塞，从而严重影响远期预后，主要是由于急性心肌梗死急性期，体内释放大量的促凝物质和炎性因子，微循环内出现微血栓或者血管内皮功能紊乱[13]。本研究观察到瑞舒伐他汀钙在STEMI中的作用，发现围手术期给予大剂量瑞舒伐他汀钙可一定程度改善STEMI 患者急诊PCI治疗术后即刻的冠脉内血流，减少无复流和慢血流现象、降低心肌损伤程度，抑制心室重构，其机制可能是通过抑制炎症因子释放和减轻氧化应激损伤共同发挥作用的[16，17]。然而，超声心动图LVEDD和LVEF两组间比较虽然没有统计学差异，但是似乎有改善的趋势，延长随访时间可能会出现阳性结果。其心功能改善可能与瑞舒伐他汀钙抑制心室重构、延缓动脉粥样的进程密切相关[14]。

因此，围手术期强化瑞舒伐他汀钙治疗对急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗中，可有效改善冠脉即刻血流，增加心肌组织灌注，降低无复流/慢血流发生，减轻心肌坏死和炎症反应，具有较好的安全性。本研究不足之处是回顾性研究，随访时间较短、样本量较小，有待扩大样本量进一步探讨，以便为临床提供更多依据。