脉搏轮廓连续心排量监测指导下的液体复苏联合肠内营养在重症急性胰腺炎中的应用研究

周永江，曹灵红

(四川省自贡市第四人民医院急诊科，四川 自贡 643000)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床常见的急危重症，可导致多器官损伤，危及生命，病死率高达50%，患者预后极差，给患者家庭和社会带来严重负担[1，2]，多项研究显示，有效的早期治疗干预可明显改善预后，如早期液体复苏可减少其病死率和并发症[3，4]。但常规的容量评估在大量补液过程中难以准确评估补液体积，易导致急性肺水肿和腹腔内压力升高，使病情进一步恶化。脉搏轮廓连续心排量监测(pluse indicator congtinuous cardiac output，PiCCO)能适时精准地监测血流动力学、胸腔血容量及血管外肺水变化，近年来在SAP等危重病早期液体复苏中的应用报道逐渐增多，取得较好疗效[5，6]。研究显示SAP患者常表现为肠黏膜屏障受损，而早期肠内营养可刺激小肠黏膜生长，逐渐恢复胃肠道功能，促进肠道粘膜屏障的稳定性，阻止肠道菌群易位，保障肠道中固有菌群正常繁殖，改善营养状况，促进机体恢复[7～9]。但PiCCO指导下的液体复苏联合肠内营养用于治疗SAP的研究未见报道，我院开展PiCCO指导下的液体复苏联合肠内营养应用于SAP的治疗，取得显著疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年6月至2019年6月在我院救治的SAP患者120 例，均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的 SAP诊断标准[1]。排除标准：①存在心肝肾功能严重不全者；②自身免疫疾病；③妊娠或者哺乳期妇女；④合并恶性肿瘤者。其中男63例，女57例，年龄(43.65±6.09)岁。根据是否行肠内营养分成观察组和对照组各60例。两组资料基线比较，差异无统计学意义，见表1。所有研究对象及家属均签署同意书。本研究获得本医院伦理委员会批准通过。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法两组患者均给予基础治疗，包括禁食、胃肠减压、导泻、灌肠、吸氧、呼吸支持、抗感染、抗休克、纠正水电解质及酸碱平衡；质子泵抑制剂以及生长抑素。

1.2.1对照组 进行PiCCO指导下的液体复苏，具体操作步骤为：收治后马上进行 PiCCO 监测，于颈内或锁骨下静脉建立中心静脉通路，同时将动脉导管置入股动脉，连接 PiCCO 监测仪，准确记录胸内血容量指数(ITBVI)、血管外肺水指数(EVLWI)、心指数(CI)及全心舒张末期容积(GEDVI)等监测参数，每6 h进行一次数据采集，依据上述参数选择合理的补液方案和相关治疗[10]。复苏目标值：① CI>3.0 L/(min·m2)，ITBI>850 ml/m2或GEDI>700 ml/m2，且EVLWI<10 ml/kg；②平均动脉压≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml/(kg·h)。两组均治疗持续1周。

1.2.2观察组 在对照组基础上联用肠内营养，具体方法为：于入院后 24 h 用肠内营养乳剂(TPF-D)(商品名：瑞代，华瑞制药有限公司生产，批准文号：H20131215)进行肠内营养，经鼻置入空肠营养管，首先空肠营养管滴注37 ℃ 生理盐水500 ml，使肠道逐渐适应，然后给予瑞代20～30 ml/h 匀速滴注，可根据患者耐受情况逐渐调节速度至50～80 ml/h，持续输注1周。

1.3 观察指标①症状缓解：记录两组患者体温恢复时间、腹胀缓解时间、首次排便时间、血尿淀粉酶恢复时间、住院时间，同时通过急性生理性及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评估预后情况：6分及以下表示预后较好，7～12 分表示预后一般，13分及以上分表示预后较差。② 营养状况：检测患者营养前和营养结束时血清白蛋白(ALB)、血清总蛋白(TP)、血清淀粉酶情况。③记录治疗期间及治疗结束后2周内的并发症发生率：多器官功能障碍、肾功能衰竭、上消化道出血等并发症发生情况。④炎症反应：检测患者营养前和营养结束时白细胞计数(WBC)、C 反应蛋白(CRP)、白介素-10(IL-10)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)表达水平，上述指标采用7180全自动生化仪进行检测，严格按照说明书步骤进行操作。⑤预后：随访三个月，记录患者胰周感染、假性囊肿、二重感染和死亡率情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0分析所得数据，计量数据以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用百分比表达，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者症状缓解情况比较观察组体温恢复时间、腹胀缓解时间、首次排便时间、血尿淀粉酶恢复时间、住院时间、APACHEⅡ评分均明显短或低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者症状缓解情况比较 (d)

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 (分)

2.2 两组患者营养状况比较干预后两组ALB、TP均明显增加，血清淀粉酶、WBC、CRP、IL-10和TNF-α均明显降低，且观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者营养状况比较

2.3 两组并发症比较观察组并发症发生率为3.33%，明显低于对照组的8.33%，差异有统计学意义(χ2=5.621，P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生率比较 (n)

2.4 两组患者预后情况比较观察组假性囊肿、胰周感染、二重感染和死亡率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者预后情况比较 [n(%)]

3 讨论

SAP患者病情严重且进展快，预后差，病死率高，严重威胁患者生命安全，给临床治疗带来较大难度。SAP患者发病初期机体内会释放大量炎症介质及细胞因子，导致毛细血管通透性增加，从而迅速丢失大量有效循环血容量，发生低血容量性休克，如未及时扩容纠正其低血容量，则会进一步导致多器官组织缺血缺氧，发生多器官功能衰竭。所以需要加强对患者各项指标的实时监测[11]，尤其是在液体复苏早期救治阶段及时准确的监测尤为重要[12]。液体复苏过程中容量过负荷会稀释血液，干扰机体酸碱平衡，诱发酸中毒，造成凝血功能紊乱，减弱红细胞携氧能力，增加组织间液体集聚，终致急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍的发生，若液体输入不足，则会导致低血容量性休克，出现急性肾损伤，微循环障碍，加剧全身炎症反应，加速多器官功能障碍的发生，从而增加SAP患者的病死率及胰腺坏死率[13]。有效的血流动力学监测手段既能发现在液体复苏过程中的容量不足，又能避免液体复苏过度。PiCCO作为新型的血流动力学监测手段，能实时准确地监测机体的血管外肺水、血容量、心肌收缩力、血管通透性等指标，且不易受体位、机械通气等因素的影响[14，15]。魏旭升等[16]研究发现 PiCCO 监测下的液体复苏有助于提高SAP患者疗效，能及时有效稳定血流动力学，减少机械通气时间、降低多器官功能障碍的发生风险以及缩短住院时间。

PiCCO 指导下的液体复苏虽然能有效控制SAP病情，但对于机体功能的恢复作用有限。SAP在多种炎性介导及细胞因子的应激作用下大幅提高了新陈代谢水平，机体氧耗增加，出现营养不良，甚至发展为多器官功能障碍综合征，最终导致患者死亡。早期肠内营养可促进肠道功能恢复，改善营养状况，广泛用于治疗SAP[17]。本研究证实 PiCCO 指导下的液体复苏联合肠内营养效果显著，可改善患者症状和营养状态，协调患者肠道中菌群失衡现象，改善肠道黏膜屏障，提高机体免疫功能，减少分泌炎性因子，防止细菌易位，降低并发症，缩短住院时间，此外，SAP患者胰周感染、假性囊肿、二重感染及死亡率均低于肠外营养组，观察组可以更好地降低不良反应发生率，具有显著改善预后的临床价值。但本研究治疗时间较短，且为单中心研究，结果可能存在偏倚，因此在今后临床中尚需进行多中心，时间跨度更长的临床研究，用于指导临床。

综上所述，PiCCO 指导下的液体复苏联合肠内营养可改善患者营养状态，降低炎性反应和并发症，改善患者临床症状和预后，在临床中值得进一步推广应用。