超声引导下水压灌肠对急性肠套叠患儿应激反应及胃肠激素的影响

张 龙，杨 军，余世万，孙 凯，向远超，魏艳青，黄兰露

(河南省南阳市第二人民医院小儿外科，河南 南阳 473000)

急性肠套叠(Acute intussusception，AI)是小儿常见急腹症，发病急促，进展迅速，如不及时治疗可能导致肠管血运障碍，甚至危及患儿生命[1]。灌肠复位是非手术治疗AI的首选方法，既往多采用X射线下空气灌肠复位法，但X射线辐射存在一定的危害性，且X射线影像多为间接征象，指导复位效果受限[2]。超声下通过观察“同心圆”、“套筒征”等影像特征，诊断AI准确率超过98%。水压灌肠也能预防空气灌肠可能诱发的肠胀气、肠穿孔[3]。相关研究表明，AI发病因素众多，但肯定与病毒感染、炎症浸润、胃肠激素代谢紊乱等有关[4，5]。有关两种灌肠复位法对AI患儿炎症应激反应、胃肠激素的影响，目前还少有文献报道。本文旨在从这两方面进行初步研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年3月至2019年8月我院收治的AI患儿148例，纳入标准：均符合《实用小儿外科学》[6]小儿AI诊断标准；发病时间<72 h；套叠长度<5 cm；患儿家属知情同意。排除标准：消化道畸形儿；肠壁严重水肿儿；伴有肠坏死儿；不能耐受灌肠儿。男94例，女54例，年龄2～10岁，发病时间2～45 h。按照随机数字表分为超声组76例和X射线组72例，两组AI患儿性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。该研究经经医院伦理委员会批准。

表1 AI患儿一般资料比较

1.2 方法①超声组：使用ACUSON 128XP、Philips HDI5000超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。药物镇静(注射地西泮0.3～0.5 mg/kg)后取仰卧位，经肛门插入Foley导尿管(5～10 cm)，囊内注水20 ml，连接装有生理盐水(35～38 ℃)的水压灌肠仪。超声引导下打开压力控制器，缓慢注入生理盐水(控制注水压力8～12 kPa)。动态观察液性包块(横截面、纵切面)征象，如见“同心圆”、“套筒征”可判断肠套叠。使用脉冲方式增加灌注压力，直至“同心圆”、“套筒征”征象消失，表明复位成功。②X射线组：药物镇静(注射地西泮0.3～0.5 mg/kg)后取患儿仰卧位，X射线监视下经肛门插入导管(5～10 cm)，连接压力灌肠仪(压力控制7～16 kPa)，缓慢注入空气，使用脉冲模式逐渐增加至14 kPa。X射线下见套叠部回缩至回盲肠，杯口影突然消失，小肠进气呈“沸腾”状，表明复位成功。

1.3 观察指标①治疗效果：包括复位时间、复位成功率、大便隐血恢复时间、复发率。②应激反应指标：灌肠前，出院前，采集空腹静脉血4 ml取血清，采用酶ELISA法检测血清白细胞介素-6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)含量。③胃肠激素指标：灌肠前，灌肠24 h后，同上取血清，采用ELISA法检测血清胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)、神经降压素(NT)含量。④并发症：包括呕吐、腹胀、肠穿孔发生率。

1.4 统计学方法使用SPSS 20.0 软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗效果比较超声组AI患儿复位成功率高于X射线组，复发率低于X射线组，复位时间、大便隐血恢复时间、住院时间短于X射线组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组AI患儿治疗效果比较

2.2 两组患儿应激反应指标比较两组AI患儿IL-6等指标均较灌肠前降低(P<0.01)；出院前，超声组AI患儿IL-6等应激指标均低于X射线组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组AI患儿灌肠前后应激指标比较

2.3 两组患儿胃肠激素指标比较两组患儿MTL等指标均较灌肠前降低(P<0.01)；出院前，超声组AI患儿MTL等胃肠激素指标低于X射线组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组AI患儿灌肠前后胃肠激素指标比较 (pg/ml)

2.4 两组患儿并发症发生情况比较超声组AI患儿呕吐等并发症发生率低于X射线组，差异有统计学意义(χ2=4.561，P<0.05)。见表5。

表5 两组AI患儿灌肠治疗并发症比较 [n(%)]

3 讨论

肠套叠是因胃肠功能紊乱引起的某段肠管套入相连肠腔内，导致肠腔内容物通过障碍。AI患儿早期症状并不明显，一旦出现阵发性哭闹、呕吐、便血，就应及时诊断治疗[7]。X射线下空气灌肠复位法通过脉冲式加压、持续性空气灌肠，复位成功率值得肯定，但仍有复位失败的风险[8]。空气灌肠复位效果与灌肠压力为一对矛盾体，灌肠压力不够可诱发灌肠复位失败，灌注气压增加，又可能导致爆炸性肠穿孔[9]。更为重要的是，X射线辐射性损伤是一个无法回避的问题，如何避免X射线辐射损伤、减少并发症的发生，一直是AI患儿灌肠复位治疗关注的焦点。

超声是诊断腹腔疾病的有效方法，能够沿着结肠走行路径动态观察套叠肠管影像特征，如“同心圆”、“套筒征”，可为肠套叠的诊断治疗提供一手直接证据。借助水压灌肠液体流动性能好的特点，能更清晰地观察到肠套叠脱套的全过程，实时监测肠管扩张程度，减少肠黏膜屏障的损伤，预防肠穿孔发生[10]。小肠套套头特殊的解剖结构(位置较远)，空气灌肠时能量损失较大，空气达到套头位置时，气体压力不足以保障复位成功[11]。小儿肠套叠多伴有器质性疾病，灌肠时间较长，持续脉冲式增加腹部气压易出现不耐受情况，气体迅速膨胀也会增加复发风险[12]。本文研究中，超声组AI患儿复位成功率高于X射线组，复发率、并发症低于X射线组，复位时间、大便隐血恢复时间、住院时间短于X射线组，与秦红岩[13]文献报道基本相似，说明超声引导下水压灌肠效果优于X射线下空气灌肠。

随着AI研究的不断深入，越来越多证据支持病毒感染、胃肠激素在AI发生发展过程发挥着重要的作用[14]。IL-6属于B细胞促进因子，能够刺激肥大细胞释放前列腺素，诱导平滑肌收缩反应。CRP属于一种急性时相蛋白，参与了AI患儿肠缺血性坏死及灌注损伤、粘膜破坏等炎症应激反应过程。TNF-α属于一种内源性致热原细胞因子，能够通过刺激多种炎症介质释放，诱导肠道炎性反应[15]。超声引导下水压灌肠所用生理盐水具有透析作用，能够通过吸收炎性物质拮抗炎症症状，同时水压灌肠相对空气灌肠而言，温盐水也能够减轻对肠黏膜的应激性损伤[16]。秦红岩[13]研究报道，B超引导下水压灌肠能够降低肠套叠患儿(42例)IL-6、TNF-α含量。本研究中，超声组AI患儿IL-6、CRP、TNF-α也低于X射线组，支持上述文献观点。

AI是一种典型肠管运动障碍性疾病，胃肠激素紊乱是其发病的重要原因。病毒性感染下，MTL、GAS呈进行性释放，诱导胃肠行收缩与分节运动。NT是一种主要分布于回肠和空肠的脑肠肽，能特异激活腺苷酸环化酶调节肠道收缩功能，改变节段性推进运动方式，参与肠套叠病理生理过程。有研究报道，NT作为一个中介因子，参与肠套叠炎症应激与免疫损伤过程。相关研究表明，AI患儿血清MTL、GAS、NT明显升高，且与患儿炎性应激、免疫反应密切相关[17]。本研究中，超声组AI患儿MTL、GAS、NT等低于X射线组，与临床疗效、炎性因子有良好的匹配性。

综上，本研究结果表明，超声引导下水压灌肠应用于AI患儿中，能够抑制AI患儿肠道炎症浸润症状，下调胃肠激素表达水平，提高临床疗效。需要指出的是，超声引导下水压灌肠通过何种机制影响炎性因子、胃肠激素，以及炎性因子、胃肠激素与临床疗效的关系，仍需要作进一步的研究。