青年急性冠脉综合征患者临床特点的回顾性分析

王凤丹，张俊峰，何 清

(上海交通大学医学院附属第九人民医院心脏内科，上海 200011)

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)在全球的发病率和死亡率高，无论在发达国家还是发展中国家，ACS都是导致死亡的重要原因之一[1]。全球急性冠状动脉事件登记(GRACE)研究显示，ACS患者1年后死亡率约为15%，5年后累计死亡率高达20%[2]。随着生活方式的改变，不良饮食习惯和社会压力增高等因素导致冠心病的发病呈现年轻化趋势。根据现代人生理、心理结构上的变化，世界卫生组织将44岁以下为划分为青年人，45～59岁为中年人，60岁以上为老年人[3]。关于早发冠心病和心肌梗死，文献报道中对“年轻”的定义存在一定差异，但较多采用年龄小于45岁来定义年轻心梗患者[4～6]。不同的研究报道估计青年患者约占所有心肌梗死患者的2～10%。已有研究表明青年患者中的急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的危险因素、发病机制与预后特征可能与老年人有所不同[7，8]。目前关于我国青年ACS临床和预后的研究报道还较少，还没有关于预防和治疗青年ACS患者的指导方针或共识。因此，本研究主要是评估<45岁的青年ACS患者的危险因素、临床特点、冠脉病变特征及住院期间的主要心血管不良事件发生率，以期有助于确定青年ACS患者最佳的防治策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2018年1月至2019年12月在我院明确诊断为ACS并行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗且年龄<45岁的患者174例为青年ACS组，同期收治的60～75岁行PCI术的老年ACS患者191例为老年ACS组。纳入标准：根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南》和《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》均符合ACS诊断标准[9，10]。入选患者均签署知情同意书并行冠脉造影和介入手术治疗。排除标准：①合并心源性休克或严重心包填塞；②存在严重肝、肺及肾等脏器功能不全；③合并严重出血倾向或其它免疫炎症性疾病；④恶性肿瘤。

1.2 方法收集患者临床资料，包括年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史及冠心病家族史，并收集入院后的生化检测指标包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1c)、C反应蛋白(CRP)、尿酸(UA)等。高血压、糖尿病、高脂血症的诊断，均遵循相应的指南标准[11～13]。BMI≥24 kg/m2为超重，≥28 kg/m2以上则属肥胖[12]。HDL-C <1.0 mmol/L定义为低HDL-C血症[13]。所有患者根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[14]规范进行PCI治疗：经桡动脉或股动脉途径进行冠状动脉造影，PCI治疗包括与缺血相关血管的血运重建治疗包括球囊扩张和支架植入，由经验丰富的操作人员按照技术标准进行。根据指南推荐和患者病情，术前常规给予负荷量阿司匹林(300 mg)、替格瑞洛(180 mg)或氯吡格雷(300 mg)，术后常规给予双联抗血小板治疗，他汀类药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂等在所有无禁忌证的患者中按指南常规应用[9，10]。收集两组患者的血管造影图像数据，根据病变严重程度分为单支、多支和左主干病变。观察两组患者住院期间的主要心血管不良血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生率，MACE定义包括全因死亡、心力衰竭、急性心肌梗死、再次靶血管血运重建、严重心律失常(室速、室颤、持续性II°II型以上房室传导阻滞)。由两名高年资介入手术医师确定冠脉病变严重程度和确认MACE事件的发生。

1.3 统计学方法采用GraphPad Prism8.4软件处理数据。计量资料进行正态检验后，正态分布时以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。非正态分布数据W、M(Q1、Q3)表示，组间比较采用非参数检验，计数资料采用频数、百分比表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较青年ACS患者年龄(39.4± 4.0)岁，其中男性比例、超重或肥胖患者比例、吸烟人数比例均明显高于老年ACS组患者，差异有统计学意义(P<0.001)；高血压、糖尿病和脑血管病患者比例低于老年ACS组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组冠心病家族史、既往心梗、慢性阻塞性肺病、透析患者比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床基线资料比较

2.2 两组生化指标比较青年ACS患者的TC、TG、LDL-C、CRP，UA水平明显高于老年ACS患者，低HDL-C血症例数及TG/HDL比值明显高于老年ACS，差异有统计学意义(P<0.01)；两组HbA1c和CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组生化指标比较

2.3 两组冠脉病变和术后MACE比较青年ACS组中急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevated acute myocardial infarction，STEMI)占比最高，老年ACS组中不稳定心绞痛占比最高。两组STEMI、急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI)、不稳定心绞痛例数比较，差异有统计学意义(P<0.001)。两组冠脉病变单支病变、多支病变及左主干病变例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组住院期间MACE事件例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组冠脉病变、术后MACE事件的比较 [n(%)]

3 讨论

本研究结果显示，青年ACS患者中男性、超重/肥胖、吸烟者比例均高于老年组，而高血压、糖尿病和脑血管病患者比例少于老年组；青年ACS患者的TC、TG、LDL-C和UA 水平以及低HDL-C比例高于老年组；青年ACS患者组中诊断STEMI比例最高，而老年ACS组中诊断不稳定心绞痛最多见。

ACS通常是男性比女性多见[15]，本研究中显示绝大多数青年ACS患者是男性，女性青年患者非常少见，证实男性就是青年ACS患者发病的危险因素之一。其次，吸烟已被证实是导致冠状动脉疾病的危险因素之一[16，17]。吸烟可引起血管内皮功能障碍、氧化应激和炎症反应，从而促进动脉粥样硬化形成和进展，甚至斑块破裂[18]。本研究显示青年ACS患者的吸烟率显著高于老年ACS人群，也是青年人ACS发病的主要危险因素。此外，超重和肥胖也是多见于青年ACS患者，是不同于老年患者的特征之一[19]。另一方面在老年患者中常见的危险因素例如高血压、糖尿病在青年患者中并不多见，由此可见在不同年龄段，引起ACS发病的危险因素并非完全一致。在青年ACS患者中性别、吸烟和超重/肥胖是最突出的危险因素，因此推测通过戒烟和控制体重可以预防青年人群中ACS的发病，这一假设需要进行前瞻性研究加以证实。

众多研究证据已经证明TC和LDL-C升高是冠心病的独立危险因素之一。本研究也显示青年ACS患者中TC和LDL-C水平明显高于老年患者。青年ACS患者中TG也显著高于老年患者，同时低HDL-C(< 1.0 mmol/L)的人数明显多于老年患者。有研究显示TG的升高或HDL-C的降低都是独立于LDL-C可以用于心血管疾病的预测[20]。因此本研究认为在青年ACS患者中，不仅仅是TC和LDL-C升高容易导致冠状动脉硬化的形成和进展，TG的升高或HDL-C的降低是青年人不同于老年人的冠心病易患因素。同时本研究也发现青年ACS患者TG/HDL-C的比值显著高于老年患者。国外报道显示在青壮年(50岁以下)人群中TG/HDL-C的比值增高与急性心肌梗死密切相关，有希望作为青年人群ACS的重要预测因子[21]。此外，本研究中青年ACS患者中尿酸水平显著高于老年老年ACS组。尿酸可以通过形成尿酸盐晶体，诱导活化炎症小体，通过氧化应激和炎症反应损害血管内皮功能，也是冠心病发病的危险因素[22]。由此可见在青年患病人群中存在多种代谢紊乱现象，从而导致早发冠心病，而且往往起病即表现为ACS。

在冠脉病变方面，本研究发现青年ACS患者中诊断STEMI明显多于老年病人。从病理生理学角度看，这种差异可能是由于青年患者中严重冠脉狭窄发生率较低，但斑块脂质含量高，纤维组织含量较少，属于易损斑块，容易破裂诱发冠脉内血栓形成，导致急性心肌梗死[23，24]。由于青年ACS患者动脉粥样硬化的病理生理学可能存在不同于老年患者的特点，往往起病就表现为严重的STEMI最多见，因此早期识别青年ACS的高危人群对改善长期预后具有重要意义。

本研究存在一定的局限性。首先这是一个单中心研究，样本量较小，这可能会导致漏掉某些青年ACS患者重要特征，并使统计结果说服力不够。此外，这是一项回顾性分析，尽管这些数据是由专业人员收集的，未来需要更大的前瞻性研究来证实我们的研究结果。

综上所述，青年ACS患者在危险因素、临床表现和冠脉病变方面有不同于老年患者的特征，主要包括以男性为主，与吸烟、血脂异常和超重/肥胖密切相关，临床上发病急、症状典型，以STEMI表现为主。本研究提示对青年人应强调戒烟，积极调脂治疗及控制体重可能是预防ACS发生的有效措施。但目前有关青年ACS患者的危险因素、临床特征、最佳治疗方案的研究仍较少，几乎没有针对年轻ACS患者的大规模前瞻性试验，还没有针对青年ACS防治的指南或专家共识。本研究可能有助于青年ACS患者最佳防治策略的制定。