应用品管圈提高分娩镇痛产妇的全程无痛率

贺牡丹,宋匀韵,邓恋,贾杰,杨小敏,杨亮,林肖玲,胡祖荣

(广东省妇幼保健院麻醉科,广东 广州 510010)

自然分娩疼痛是多数产妇最为严重的疼痛之一。 分娩镇痛在国外普及度很高,美国疾病控制和预防中心报告显示,在2012年,美国无痛分娩的普及率就已达90%,而我国分娩镇痛推行则十分缓慢。 针对这一问题,2018年11月国家卫生健康委办公厅发布关于开展分娩镇痛试点工作的通知,分娩镇痛在全国各地的试点医院开始广泛应用。 为响应国家号召,我们麻醉科制定了相关策略,人员配备上让麻醉医生24 h进驻产房,质量管理上,我们在质控提高分娩镇痛率的同时,也关注着分娩镇痛全程的镇痛效果。 麻醉质量与患者安全息息相关,值得我们每个麻醉医生重视[1]。 近几年,我科将品管圈(QCC)引入科室的质量管理,成功地提高了分娩镇痛产妇的宣教知晓率和满意度,取得了一些成效[2-3]。

1 资料和方法

1.1 成立品管圈

由我科7名麻醉医生和产科1名护士组成QCC,组内成员均为本科以上学历,设置圈长、 执行员3名和调查员1名。 通过圈员投票确定“醉爱分娩圈”为本圈圈名。

1.2 主题选定和活动计划拟定

全组圈员根据调查结果,利用主题评价表,通过脑力震荡法,最终选定: “提高产妇分娩镇痛中的全程无痛率”为本次QCC的主题。 全程无痛是指产妇行分娩镇痛开始到顺产后的2 h,有90%以上的时间视觉模拟评分法(VAS)评分≤3分,产妇能感觉到宫缩,仅轻度疼痛,可以忍受,能正常睡眠。 本次活动历时8个多月,以PDCA循环作为理论基础,根据计划、 执行、 检查、 处理四步细化的10个步骤所需时间拟定此次活动计划表(图1)。

图1 活动计划表

1.3 现状调查结果

我们初步了解接受分娩镇痛的产妇全程镇痛效果后,通过问卷调查的方式,选取了广东省妇幼保健院2019-12/2020-01期间行分娩镇痛的114例产妇作为调查对象,产妇对分娩镇痛满意度为93%,其中感觉全程无痛(90%以上时间VAS评分≤ 3分)的产妇仅50例(43.90%)。 我们对其中64例产妇未达到全程无痛的原因进行调查统计,并制作柏拉图(图2)。

1.4 目标设定

根据二八法则确定此次活动改善的重点为: 分娩时疼痛、 行分娩镇痛后第4小时后效果减弱、 使用缩宫素疼痛。 通过评价目标达成的可能性、 所有圈员能力、 是否需要其他科室配合等因素,计算本圈能力为61.90%。 根据调查现状设定目标,改善前分娩镇痛全程无痛率为43.90%,利用品管圈里计算目标值的方法: 分娩镇痛全程无痛率目标值=现状值+(标准值-现状值)×改善重点×圈能力=43.90%+(1-43.90%)×75%×61.90%=69.90%,即提高分娩镇痛全程无痛率的目标值是69.90%。

图2 分娩镇痛产妇全程无痛率低的改善前柏拉图

1.5 原因分析

针对产妇行分娩镇痛后未达到全程无痛的原因,全体圈员利用头脑风暴,从“人”“物”“法”“环”4个方面着手分析,找出分娩镇痛产妇全程无痛率低的主要原因,绘制鱼骨图(图3)。

1.6 对策拟订和实施

针对要因分析,全体圈员通过详细解读分娩镇痛专家共识和相关指南、 查阅国内外文献[4-7]、 以及向其他医院所行分娩镇痛方法参考,并根据我们医院和科室的具体情况,开展头脑风暴进行讨论,制定了相应对策并从2020年2月开始执行。 但是我们在实施第1轮PDCA后检查时发现改善效果不理想,未达到我们的目标值,于是全体圈员重新启动头脑风暴,分析存在的问题: (1)麻醉医生执行力不够,未完全按我们制定的方案和随访政策实施,但又对所有分娩镇痛产妇都进行问卷调查; (2)只有统一用药方案但未制定具体规范的分娩镇痛流程; (3)用0.15%罗哌卡因治疗爆发痛效果欠佳; (4)宫口开大时补救用药一定程度上受到助产士的阻碍。 我们立即重新调整和完善对策。

图3 分娩镇痛产妇全程无痛率低的原因分析

1.6.1 制定对产妇行分娩镇痛的统一流程和用药方案 (1)行分娩镇痛前告知产妇分娩镇痛风险和可能达到的镇痛效果并签署分娩镇痛同意书; (2)于产妇L3-4行硬膜外穿刺置管术,置硬膜外钢丝导管,回抽无血无脑脊液后给予试验剂量1%利多卡因 4 mL; (3)首剂配方: 舒芬太尼8 μg+1%罗哌卡因1 mL用生理盐水稀释至10 mL; (4)镇痛泵维持配方: 0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%罗哌卡因共100 mL,以7 mL/h持续输注。

1.6.2 提高麻醉医生对镇痛效果的重视,增强随访制度 为及时了解产妇的分娩镇痛效果,我们制定了相应的随访制度,对所有行分娩镇痛的产妇进行时间登记和VAS评分,在分娩镇痛后的3～4 h进行镇痛效果随访,对VAS评分>4分且有进一步加强镇痛需求的产妇进行补救用药,观察镇痛效果,并完整填写分娩镇痛随访表格。

1.6.3 改良分娩镇痛期间镇痛不足的补救措施 随访期间对VAS评分>4分的产妇,排除产科和硬膜外导管位置不佳因素,单次硬膜外腔注射0.2%罗哌卡因5～10 mL,并手动采用脉冲式给药方式给药。

1.6.4 加强和助产士之间的沟通,确保全程镇痛 (1)给助产士进行无痛分娩相关病理生理、 无痛分娩方式及用药方面的授课,介绍此次品管圈活动的主题和方案,以得到助产士的支持; (2)不再在宫口即将开全时关闭镇痛泵,确保全程镇痛; (3)建议采用自由体位待产,尽量让产妇休息。

1.6.5 在每个月的全科质控会议上强调关注产妇分娩镇痛的全程镇痛效果 督促麻醉医生重视分娩镇痛质量,同时由调查员每月进行方案实施情况督察和镇痛效果反馈。

2 结果

2.1 效果确认

经过8个多月一系列对策实施后,于2020年 5～6 月再次对实施分娩镇痛的产妇进行问卷调查,收集的数据显示,改善后的分娩镇痛全程无痛率为 71.82% ,相对之前的43.90%有大幅度提升,达到目标值(图4),产妇满意度达98.50%。

图4 分娩镇痛全程无痛率改善效果

2.2 标准化

通过不断改进,经过效果确认,通过科室核心小组审批,我们将流程标准化,建立科室分娩镇痛操作和用药统一标准,修订了分娩镇痛流程和管理规范,并作为科室规培学员和进修人员出科考核内容之一。

3 讨论

近几年,国家颁布的一系列措施,从2015年底二胎政策的开放,到2018年底分娩镇痛各试点医院的开展,以及今年将分娩镇痛纳入生育保险范畴,这些关爱产妇的政策,要求我们在提高分娩镇痛数量的同时也需要更多安全有效的措施来保障分娩镇痛质量的发展。 特别是自从分娩镇痛试点工作开展以来,各大医院都在为提高分娩镇痛率而努力。 据我们的调查问卷显示,仍有部分产妇在行分娩镇痛后,开始时镇痛效果都很满意,但随着产程的进展,宫缩不断加强,胎头持续下降、 缩宫素的应用以及胎位不正等因素,疼痛也变得更剧烈,分娩镇痛的效果开始相对减弱,尤其是分娩时和一些使用缩宫素的产妇,常常会突然出现难以忍受的剧烈疼痛——爆发痛(VAS≥4),并持续一段时间。 硬膜外分娩镇痛方法能在很大程度上减轻产妇的分娩疼痛,但有研究表明硬膜外分娩镇痛过程中爆发痛的发生率高达9.60%～55.50%[8],影响了分娩镇痛的全程镇痛效果和产妇的满意度。 而只有做到全程无痛,才能让产妇真正享受到分娩镇痛带来的舒适感。 为了更好地关爱产妇,提高分娩镇痛的全程无痛率成为我们科亟需解决的问题。

QCC是由相同、 相近或互补性质的工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体,全体合作、 集思广益,按照一定的活动程序来解决工作现场、 管理、 文化等方面所发生的问题[9]。 QCC包含许多管理工具与理论基础,诸如查检表、 柏拉图、 鱼骨图、 直方图等。 QCC是PDCA循环的高级形式,而PDCA理念则贯穿于品管圈的改善活动中。 PDCA循环要求在质量管理活动中,把各项工作按照制定计划、 计划实施、 检查实施效果,然后将成功的举措纳入标准,不成功的留待下一循环去解决。 这一质量管理的基本方法,现在也逐步渗入到医院医疗质量管理的各个科室和各个环节中,以提高医疗服务质量,保障医疗安全,使科室的日常管理工作更有效的开展[10]。 我们科运用QCC质量管理工具,在发现所存在的问题后,根据PDCA的步骤,利用鱼骨图、 柏拉图分析出原因,再制定完善的计划和方案,在实施过程中又及时发现新问题,并做相应的调整,重新计划和完善流程,经过2轮PDCA循环后,最终找到适合可行的方案,达到我们的目标。

通过此次QCC活动,我们不但完善了本院分娩镇痛的医疗服务体系,增加了麻醉科的影响力,产妇也充分享受到分娩镇痛带来的舒适感,同时减少了产妇对分娩的恐惧和焦虑。 改善了麻醉医生和助产士的医疗服务态度与质量,打破了分娩时疼痛才能顺产的观念。 这种质量管理方式,不仅提高了医护人员专业知识的熟练度,不断发现问题并主动解决问题的能力,增加了医护人员的积极性和成就感,还加强了圈员彼此间的交流,营造了愉悦的工作氛围,增强了团队的凝聚力。

前期我们科室利用QCC和PDCA循环管理工具在分娩镇痛知晓率和满意度方面也做了很多工作[2-3],而此次提高分娩镇痛产妇全程无痛率的QCC活动,虽然期间也遇到执行不力,检查后效果不理想的状况,但我们及时与麻醉医生交流,调整和完善方案,详细制定统一流程,严格按流程执行分娩镇痛,最终实现了此次活动的目标,再次证明了QCC活动有助于改善和提高医疗质量。 此次QCC活动按计划完成了目标,但项目并未终止,我们一方面督促科室成员严格按我们制定的统一标准来执行分娩镇痛,让分娩镇痛的全程无痛率普及到绝大部分产妇,让产妇舒适分娩; 另一方面,我们利用此次机遇,迎接更大的挑战,克服难关、 持续改进,争取运用多模式镇痛让部分分娩时仍疼痛的产妇享受更优质的镇痛效果。