保留自主呼吸下小儿支气管异物取出术麻醉方案优化

刘尊远,刘磊,张洪全,丁永红,刘延超,宋晓莉,刘国英,张平

(聊城市人民医院麻醉科,山东 聊城 252000)

小儿支气管异物是临床常见的吸入性气道疾病,严重威胁着患儿的生命安全。 目前,硬质镜下小儿支气管异物取出术的麻醉中保留自主呼吸的呼吸管理模式在国内基层医院仍有较多应用[1-2]。 如何既能有效保证患儿的氧合又能有效抑制硬镜操作诱发的应激反应是麻醉的难点。 本研究重点观察复合多种药物组合与以丙泊酚为主的药物对患者的不同影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经聊城市人民医院医学伦理委员会批准,患者家属签署知情同意书。 选取我院2018-10/2020-10期间收治入院的6岁以内的支气管异物患儿120例,以患儿入手术室顺序抽取随机数字表法分为对照组(丙泊酚维持组,P组)和研究组(丙泊酚、 右美托咪定和瑞芬太尼联合用药组,M组),每组60例。 其中男性患儿79例、 女性患儿41例。 平均月龄为(17.45±9.79)。 其中右侧支气管异物72例,左侧支气管异物48例。 纳入标准: (1)年龄<6岁; (2)异物位于一侧支气管; (3)患儿无先天性或遗传病史。 排除标准: (1)术前知情同意授权通过后,中途或其后退出研究者; (2)入室后术前异物突然移位于主气道需要紧急抢救者; (3)严重贫血、 精神疾病或智力低下者; (4)术前确诊化学性严重腐蚀性气道异物; (5)异物已经试取过的患儿; (6)呼吸困难Ⅲ度及Ⅲ度以上或伴明显紫绀患儿。

1.2 麻醉方法

P组静脉注射丙泊酚2 mg/kg、 芬太尼1.5 μg/kg和面罩吸入5%～8%的七氟醚联合诱导,丙泊酚继续维持泵注12 mg/(kg·h),待脑电双频谱指数(BIS)值达到60以下后,调整七氟醚吸入浓度为3%～5%。 诱导后约10 min,采用喉麻管经声门口向气管内喷洒2%利多卡因进行表面麻醉。 M组开始诱导时静脉注射丙泊酚2 mg/kg联合面罩吸入5%～8%的七氟醚进行麻醉诱导(待BIS值达到60以下后,调整七氟醚吸入浓度为 3%～5%),同时泵注右美托咪定 3 μg/kg 的负荷量,10 min泵完后继续以0.4 μg/(kg·h)的速度持续泵注至术毕。 自诱导起持续泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)、 瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)至手术结束。 同P组一样诱导后约10 min,采用喉麻管经声门口向气管内喷洒2%利多卡因进行表面麻醉。 硬质镜置入的时机需同时满足: (1)自开始诱导用药起时间不低于10 min; (2)呼吸平稳并BIS值稳定于40～60之间。

手术开始前均通过硬质气管镜向气道内再次注入2%利多卡因1 mg/kg,并连接硬质气管镜进行侧孔通气,2次气道表麻使用的利多卡因总量不超过 5 mg/kg。 P组继续单纯维持泵注丙泊酚12 mg/ (kg·h),M组继续泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)、 右美托咪定0.4 μg/(kg·h)和瑞芬太尼0.15 μg/ (kg·min)。 术后退出硬质气管镜前常规吸净口咽腔痰液,退镜后面罩吸氧观察至病儿自主呼吸稳定、 脉搏血氧饱和度(SpO2)维持正常、 患儿意识基本清醒后离开手术间。

患儿清醒及离开手术室标准: 患儿自主睁眼或轻声呼唤后睁眼哭泣,有自主运动反应,吞咽咳嗽反射有力,呼吸频率(RR)及动度平稳,SpO2维持正常。

临床风险控制: 术中2组患儿若出现体动反应均给予丙泊酚,术中出现低氧血症(SpO2低于90%)者,如持续时间超过1 min或SpO2低于85%时应立即处理。 此时若硬质镜位于一侧支气管需立即退镜至主气道行喷射或高频通气,呼吸暂停导致的低氧血症需降低给药速率同时行喷射、 高频通气,必要时撤镜行面罩或气管插管控制呼吸。 全麻期间若出现喉痉挛立即静脉注射琥珀胆碱0.5～1.0 mg/kg,并行面罩或气管插管控制通气。 术中若出现平均动脉压(MAP)低于术前30%范围时,应用多巴胺 5 μg/(kg·min) 的起始剂量快速泵注,根据血压调整泵速。 心率(HR)低于90次/min时,静脉注射阿托品0.01 mg/kg的起始剂量调整HR。

1.3 观察指标

分别记录入室时(T0)、 诱导毕准备置镜前(T1)、 硬镜置入时(T2)、 硬质镜位于一侧支气管异物钳夹时(T3)、 苏醒期(T4),清醒时(T5)的HR、 MAP、 RR、 SpO2。 并记录全过程的并发症情况: 患儿屏气或呛咳例数、 SpO2低于90%例数,呼吸暂停例数,体动例数。 同时记录手术医生满意度评分、 手术及苏醒时间。 在手术医生满意度评分中采用Likert量表5分法评分,将“非常满意”赋值5分、 “满意”赋值4分、 “一般”赋值3分、 “不满意”赋值2分、 “非常不满意”赋值1分。 以手术医生置入至撤出硬支镜时间段界定手术时间,以所有麻醉药物完全停止输注至患儿达清醒标准的时间段界为苏醒时间。 以患儿“深大”呼吸后停止或强直性呼吸动作伴胸壁僵直、 四肢抽动作为患儿屏气的标志(而非胸壁动度伴四肢运动消失的呼吸暂停标志)。 所有数据均由一位不知研究内容的专门护士进行采集记录。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较

两组患儿性别、 年龄、 体质量、 异物位置、 异物引起的肺不张或肺气肿例数比较,差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 两组患儿全麻期间临床不良事件、 手术医生满意度评分及时间比较

术中患儿屏气或呛咳例数、 体动例数、 呼吸暂停例数和SpO2下降例数M组均较P组明显减少 (P<0.05); 手术医生满意度评分M组高于P组 (P<0.05); 手术时间和苏醒时间差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

表2 两组患儿全麻期间临床不良事件、 术者满意度评分及时间比较

2.3 两组患儿麻醉各时点生理指标比较

与T0时比较,P组和M组患儿组内各时点HR、 MAP值均明显降低(P<0.05); P组各时点RR均低于T0(P<0.05); M组T1、 T5时RR也低于T0(P<0.05),但T3时RR值高于T0(P<0.05); P组和M组T4时SpO2较T0增高(P<0.05),P组T2时SpO2较T0降低(P<0.05),M组T1时SpO2较T0增高(P<0.05)。 组间比较,T4时M组与P组MAP无统计学意义(P>0.05),其余各时点M组HR均明显低于P组(P<0.05)、 M组MAP均高于P组(P<0.05); M组T2、 T3、 T4时RR均高于P组(P<0.05),M组T1及T3时SpO2也高于P组(P<0.05,表3)。

表3 两组患儿麻醉各时点生理指标比较

3 讨论

小儿吸入气管异物风险巨大,常常伴随咳嗽、 喘息,严重者窒息死亡[3-4]。 小儿支气管异物通常发生在4岁以内,因小儿氧储备量低易引起缺氧,术中麻醉医生和手术医生双方需要密切配合[5-6]。 目前通过硬质支气管镜进行的异物取出术仍是此类手术的主要模式[7-8]。 此类手术若具备确保人工通气技术设施,理想麻醉方法应使用肌松药,这样更有利于异物取出操作。 但目前国内特别是基层医院保留自主呼吸的麻醉管理模式仍然存在[1-2,9]。 保留自主呼吸全麻方案中,术中需要兼顾手术需求和患儿呼吸氧合的正常维持,并尽可能降低术中呛咳、 屏气、 低氧血症等不良事件的发生,给麻醉管理本身带来巨大挑战[10-11]。

七氟醚对此类手术麻醉优势明显[5-6]。 但硬质气管镜的开放气道条件下持续吸入七氟醚对手术室内环境产生不良影响,七氟醚显然不适宜麻醉维持[12]。 当前丙泊酚仍是小儿支气管异物取出术中全麻维持的主要药物,丙泊酚联合右美托咪定、 丙泊酚联合瑞芬太尼或丙泊酚联合芬太尼已多有报道,但丙泊酚、 瑞芬太尼和右美托咪定3种药物同时应用于该手术的报道不多。 文献中主要维持用药丙泊酚的用量较高,经典丙泊酚联合芬太尼方式中芬太尼诱导用量通常亦达到1.5 μg/kg以上[13-14]。 本研究的目的是评价联合用药在抑制应激反应同时能否降低丙泊酚的用量及减少全麻期间的不良反应。 小儿不同于成年患者,明确3种药物的剂量与手术进程密切相关[13]。 结果显示,M组通过3种不同药物给药顺序及剂量的调整降低了术中不良反应的发生。 M组持续泵注瑞芬太尼的输注模式较P组诱导时一次性给予芬太尼减少了诱导后一过性呼吸暂停的发生率。 通过回顾查看,本研究结果中所有全麻期间的呼吸暂停例数多发生于芬太尼诱导期,进一步证实了丙泊酚联合芬太尼诱导的缺陷。 另外芬太尼较瑞芬太尼可增加术后患儿的苏醒时间[14]。

气道管理是小儿麻醉的核心内容,有效预防降低小儿气道高反应是儿科全麻的重点,婴儿和学龄前期儿童是麻醉期间喉痉挛发生的高峰年龄段[15]。 而气管异物也多发生于该年龄段患儿,这就要求在置入硬质镜前需要一个较深的麻醉深度降低喉痉挛的发生率。 M组采用预先泵注较大负荷量的右美托咪定联合丙泊酚、 瑞芬太尼及七氟醚吸入达到麻醉深度的峰值,同时借助完善的气道表麻降低应激反应。 结果显示M组较P组HR较低、 MAP及SpO2更稳定,术中体动及屏气次数较单纯丙泊酚组明显降低。 另外通过组间各时点比较,发现M组术中RR明显较P组高,考虑中小剂量的瑞芬太尼能反射性形成浅快的RR,这与中高剂量丙泊酚诱发的浅慢呼吸形成鲜明对照。

研究中我们设定的各种药物的剂量主要依据前期临床用药经验及相关文献资料[16]。 右美托咪定具有中枢抗交感、 抗应激及维持稳定呼吸循环的药效作用,在全麻诱导特别是小儿的有创诊疗前需于10 min内预注较大剂量[17],国内小儿硬质镜气管异物取出术有4 μg/kg的诱导用量报道[18],本研究中我们使用了3 μg/kg的诱导负荷剂量。 右美托咪定药代消除半衰期较长,诱导后以0.4 μg/(kg·h)的低剂量维持泵注。 丙泊酚、 瑞芬太尼临床药效学及药代动力学的特点是起效迅速、 即时半衰期短[19-20],术中与负荷量后处于消除半衰期的右美托咪定共同维持一定的麻醉深度,有效抑制了硬质镜操作的剧烈刺激作用。

综上所述,硬质气管镜下小儿支气管异物取出术中联合应用右美托咪定、 丙泊酚、 瑞芬太尼较单纯丙泊酚为主的用药可明显降低术中并发症,也能较好满足术中保留自主呼吸的全麻需要。