非EV-71 CA16肠道病毒感染手足口病脱甲症随访和粪便排毒时间研究

陈海哨 宋闻 陈雪夏 黄笑笑 周俊 陈东 赵仕勇*

手足口病（HFMD）是多种人肠道病毒感染导致的一种儿童急性传染病，以发热伴手、足、臀、口腔等多部位的皮疹或疱疹为特征。近年来，非EV-71、CA16感染的其他肠道病毒引起的HFMD 的报道越来越多［1-2］。作者对2017 年9 月1 日至12 月31 日本院感染科收治的HFMD 患儿，经病原学确诊CA6、其他型别病毒感染的病例，粪便病毒核酸检测情况进行连续性观察和随访，回顾性分析临床特点、脱甲情况及其与病毒载量、粪便排毒时间的关系。为科学制定手足口病防控措施提供一个重要的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 HFMD 82 例均明确肠道病毒通用型核酸阳性，受检患儿及家属均愿意配合随访研究，且排除EV-71、CA16 感染的手足口病，实施过程中，30 例病例失访。所有患儿均符合中国卫生部制定的2010 年版《手足口病诊疗指南》的诊断标准［3］。对其中CA6、CA10、其他型别病毒核酸阳性且临床资料完整的52 例患儿进行分析研究。本研究已获得医院医学伦理委员会批准（批准文号20170102A［002］），并取得患儿家属的知情同意。

1.2 方法 入院当时、住院5 d 采集咽拭子标本，入院24 h 内、住院5 d 采集粪便标本，常规处理后采用RNA提取试剂盒（江苏硕世生物）提取咽拭子和粪便标本中的病毒核酸。使用肠道病毒三联实时荧光定量反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测试剂盒（中山大学达安基因股份有限公司），在ABI 7500 荧光定位PCR 仪（ABI公司，美国）上进行肠道病毒通用型、EV-71、CA16核酸定量（拷贝/ml）检测。检测结果肠道病毒通用型核酸阳性，EV-71、CA16 核酸均阴性时，确定非EV-71、CA16 感染患儿82 例，通过CA6 和CA10 核酸双通道检测试剂盒（江苏硕世生物）进行CA6、CA10 病毒定量检测，确定CA6、CA10、其他型别例数，进行出院后随访，共52 例完成随访研究。出院后每隔5～7 天收集1 次粪便标本，所有标本均在48 h 内完成荧光PCR法病毒核酸检测，直至粪便病毒核酸转阴。随访主要是通过定期提前电话通知患儿家属带大便标本返院并记录患儿临床资料的方式进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 52 例患儿中，CA6 组42 例，男25 例，女17 例；发病年龄9 月龄至5 岁，平均（15.6±9.5）月龄，＜3 岁27 例（64.3%）。其他型别组10 例，1 例为CA10，男5 例，女5 例；发病年龄7 月龄至4 岁4月龄，平均（13.5±12.4）月龄，＜3 岁7 例（70%）。两组年龄、性别构成、＜3 岁比例差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患儿均为普通型，所有病例均发热，CA6 组伴惊厥7 例（16.7%）；其他型别组伴惊厥2 例（20%）；两组高热患儿数、伴惊厥患儿数差异无统计学意义（P均＞0.05）。所有患儿均有手、足、臀部皮疹、口腔疱疹表现，CA6 组更表现为躯干、四肢、口周较大疱疹（32/42，76.2%），其他型别组较大疱疹少（1/10，10%），有显著性差异（P＜0.05）。惊厥患儿均进行腰椎穿刺，脑脊液常规和生化检查均无异常。52 例患儿均治愈出院。两组均随访至粪便病毒核酸全部转阴。CA6 组5 天即有转阴6 例（14.3%），至第6 周粪便病毒核酸全部转阴。其他型别组第2 周出现转阴病例，第5 周粪便病毒核酸全部转阴。两组粪便核酸转阴率在随访期间的分布差异无统计学意义（χ2=1.665，P＞0.05）。两组随访期间17 例发生脱甲，CA6 组（16/42，38.1%）脱甲发生率明显高于其他型别组（1/10，10%），差异有统计学意义（P＜0.01），两组脱甲时间发生在急性感染后2～7周，CA6 组脱甲时间集中于急性感染期后第5 周（8/16，50%）。CA6 组16 例脱甲者第1 次粪便病毒核酸载量中位数为6×107拷贝/ml，26 例未脱甲者第1 次粪便病毒核酸载量中位数为8×106拷贝/ml，两者粪便病毒载量差异无统计学意义（Z=-237，P＞0.05）。CA6 组16 例脱甲者粪便病毒核酸转阴时间为（3.5±0.7）周，26 例未脱甲者粪便病毒核酸转阴时间为（3.0±1.1）周，两者粪便病毒核酸转阴时间差异无统计学意义（t=2.01，P=0.74）。见表1。

表1 CA6组脱甲和未脱甲患儿随访情况

2.2 非EV-71、CA16 组与EV-71、CA16 组粪便病毒核酸转阴比较 非EV-71、CA16 的HFMD 入院5 天转阴6 例（11.5%），第4 周转阴例数15 例（转阴率80.8%），第5 周粪便病毒核酸转阴率达96.2%，第6 周粪便病毒核酸全部转阴。EV-71、CA16 组第5 周粪便病毒核酸阳性率分别为31%、27%。非EV-71、CA16 组与EV-71、CA16组的粪便病毒核酸阳性率在随访期间内的分布差异有统计学意义（χ2=18.214、11.625，P＜0.05）。见表2。

表2 肠道通用型阳性组与EV-71、CA16 HFMD患儿各随访阶段粪便病毒核酸检测情况

3 讨论

引起HFMD 的肠道病毒有20 多种，本资料旨在观察非EV-71、CA16 感染的HFMD 患儿临床特点、脱甲情况、粪便病毒核酸转阴时间。结果显示，CA6 组、其他型别组年龄均集中在3 岁以内，年龄小是否与病原毒力的特殊属性或变异相关尚未得知，但提示非EV-71、CA16 感染的HFMD 与年龄小关系密切，临床医护人员、防保机构需对年龄小婴幼儿进行重点预防和监控。本资料中CA6 组皮疹广泛、形态多样，大疱疹多见，皮疹累及躯干、四肢、口周等处，与EV-71、CA16 感染的皮疹存在一定差异，部分有严重皮损，与水痘、脓疱病等鉴别困难。其他型别组较大疱疹少，多局限于手足等肢体末端位置，皮疹偏小，以斑丘疹多见，与CA6 组有显著差异。提示对于疑似HFMD 并存在广泛疱疹的患儿，可能系CA6 感染，应尽早采集咽拭子或粪便标本进行分子病原学检测以进一步明确。

本资料中两组均有部分患儿出现惊厥，经脑脊液检查后排除颅内感染，这与PUENPAZ 等［4］报道的CA6感染所致HFMD 患儿病情较轻、预后良好一致。本研究随访发现两组均在后期出现脱甲，但CA6 组脱甲症发生率明显高于其他型别组，这与中国台湾地区报道［5］类似，提示多种病原菌引起脱甲，但以CA6 感染为主。CA6 组脱甲时间集中于急性感染期后第5 周。CA6 组脱甲与未脱甲患儿，入院第1 次粪便病毒核酸载量、粪便病毒核酸转阴时间无显著差异，提示病毒核酸载量、肠道排毒时间与脱甲症发生无明显相关。目前对于脱甲的机制尚不明确，有待于更多临床观察和实验进一步探讨。

本资料表明，两组患儿入院时粪便病毒核酸均阳性，入院5 天粪便病毒核酸转阴率低，故持续肠道排毒是手足口病流行的潜在危险因素。本研究显示，非EV-71、CA16 感染的HFMD 患儿粪便病毒核酸阳性率在CA6 组第1 周（5 天）为85.7%，第2～3 周仍较高，为64.3%～47.6%，第6 周全部转阴，提示CA6 型HFMD患儿肠道排毒时间为5 天至6 周，与赵仕勇等［6］报道的稍有区别，考虑与样本量增多相关。其他型别组第1周阳性率为100%，第3 周为50%，第5 周全部转阴。提示非EV-71、CA16 感染的HFMD 患儿，隔离2～3 周对完全阻断手足口病的传播作用有限。非EV-71、CA16与EV-71、CA16 感染患儿的粪便病毒核酸阳性率在随访期间内的分布存在显著性差异，其中CA6 感染肠道排毒时间最长为6 周，其他型别肠道排毒时间为5 周，而EV-71 病毒在HFMD 患儿粪便中持续最长时间为10周［7］，CA6、其他型别肠道排毒时间明显比EV-A71 感染排毒时间短。提示不同肠道病毒感染所致的HFMD，隔离时限可差异化，更有利于控制HFMD 传播和流行。