聚焦解决模式在高龄冠心病伴抑郁患者生活质量的应用

徐亚琴 何炼英*

21 世纪我国逐渐步入老年化社会，近10 年来我国冠心病发病率逐年增加，其中老年人占主要发病人群［1］，高龄（年龄＞80 岁）患者由于身体机能退化，慢性病增多，生活自理能力下降，慢性病长时期的折磨，使老年抑郁症的发病率随基础疾病的增多而上升。国外文献报道，高龄冠心病患者伴有焦虑和抑郁等负性情绪的患者占69.4%～70.4%［2］，严重影响疾病康复和生活质量。聚焦解决模式［3］通过主诉问题、制定目标、解决现存问题、给予反馈和评价5 个步骤，将心理康复和临床治疗相结合，在医护人员的陪同治疗下，使患者身心均达到健康为目的一种临床护理干预。该方式更易被老年患者所接受，提高高龄冠心病伴抑郁患者的生活质量，延长患者寿命，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2017 年1 月至2018 年3 月在10 个老干部病区长期住院的老年患者，选择符合纳入标准的患者80 例。根据数字表法将80 例患者分成两组，奇数组为对照组，偶数组为观察组，每组各40例。由专人保管2 组病例资料，两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者一般资料比较见表1。本研究经医院伦理委员会同意，患者愿意配合治疗并签署知情同意书。（1）纳入标准：①符合1979 年国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》者且病程＞1 年；②长期住院的老年患者：本次住院≥5 年，年龄＞80 岁，性别不限。③稳定性冠心病患者，按冠心病患者危险分层标准确定为低、中危。④意识清楚，能正确口头表达或能独立完成问卷，依从性好，能合作者。⑤Zung 抑郁自评量表（SDS）［4］测评诊断为抑郁症患者。（2）排除标准：①合并其他严重的脏器功能改变如慢性阻塞性肺气肿、肝功能衰竭、心功能Ⅲ～Ⅳ级；②有老年痴呆症；不愿加入本研究、中途要求退出或失访者；③未能完成本研究内容者；④研究过程中，病情持续加重或者出现严重并发症者。

表1 两组患者一般资料比较（n）

1.2 方法 对照组采用常规药物治疗，观察组在对照组治疗方法的基础上给予聚焦解决模式实施护理干预，在治疗和护理的过程中收集问题，采取干预措施，并在干预措施后3 个月、6 个月测定评价指标。具体措施：（1）主诉问题，成立治疗团队，包括主管医生、责任护士和康复治疗师，制定影响生活质量主要原因的查检表，对观察组40 例患者认真细致的沟通中发现，影响生活质量的主要原因是“对冠心病的知识不了解”“有氧运动不知道哪个更适合自己”“怕诱发心绞痛而不敢运动”“缺乏子女的陪伴，平时主要保姆照顾”。（2）根据患者主诉的问题，制定可行性目标，告知患者循序渐进地进行康复治疗，先制定1～2 个短期、合理的并通过努力可实现的预期临床康复目标。指导患者或家属记录管理日志，内容包括三餐饮食的种类和数量、运动强度（时间、距离）、运动反应（有无胸闷胸痛、呼吸急促、面色苍白或紫绀、冷汗、过度疲乏、兴奋、失眠等）、心率、血压、血糖监测值。（3）解决现存问题，加强健康教育，集体宣教1 次/周，30～45 min/次，连续2 个月；个体一对一教育根据不同个体而定，随时指导交流，及时评估，直至患者基本掌握。定期召开座谈会，让患者分享经验、交流心得，1 次/月。有氧运动，由康复治疗师负责。步行训练，运动时机选在饭后60～120 min，运动1 次/d 或者5 次/周，运动30～60min/次，≤1 h，步速分为慢步走（70～90 步/min），中速走（90～120 步/min），快速走（120～140 步/min），院区内标识好医疗步行的路线和距离，晴天在室外，雨天可在病区走廊。医疗体操：做操时间30 min/（次·天），5 次/周。打太极拳，1 次/d，5 次/周。有氧运动训练方式有集体训练和个体自主训练两种。患者根据情况自己选择参加。运动项目可以是单一的，也可以是组合、交换，运动强度以心率为运动强度的指标（通过运动试验获得靶心率或根据年龄计算靶心率），运动停止后即刻通过自测脉搏来检测运动中心率，一般数30 s 桡动脉的搏动数再乘以2，得出脉率，要求脉率达到靶心率的75%～85%。对基础心率低的患者可以结合自我感觉进行运动强度和时间的监控。康复心理干预：采用集体和个人相结合的方法，以座谈的方式进行，且要求家属参加，1 次/周，4 次为1 个疗程。引导患者说出对疾病的担忧和恐惧，介绍合理的应对方法，改善自我管理。鼓励患者倾诉冠心病并发症带给自己的不便和危害；主动寻求支持，获得知识及其对自身的有利影响，体会社会、家庭、医院支持带来的全新感受。亲属问候陪伴：与患者亲属沟通，要求患者亲属来院探视≥1 次/周，电话问候沟通≥2 次/周。（4）给予反馈，责任护士不定期的关注康复训练的效果，确定是否达到预期目标，若无，责任护士应及时与主管医生沟通，分析产生的原因，并重新制定措施。（5）评价进步，肯定和赞扬患者在康复过程中取得的进步，增加患者及家属共同克服困难的信心。

1.3 评价指标 分别对两组患者干预前、干预3 个月后、干预6 个月后进行生活质量普适性量表（SF-36 中文版）和抑郁自评量表测定进行评价。（1）生活质量普适性量表（SF-36 中文版）［5］：包括11 个条目36 个问题，分别属于8 个维度，即生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）。分别属于生理和心理健康两大类，评分越高，表明健康状况越好。该量表具有较好的信度和效度。（2）Zung 抑郁自评量表（SDS）：SDS 量表共20 个条目，每个条目按1～4 级评分。20 个条目中各项分数累加，即得到粗分。SDS 总粗分≥41 分，标准分正常上线参考值为53分，标准总分53～62 分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，＞72 分为重度抑郁。

1.4 依从性 采用自制的康复治疗登记本，由责任护士及康复治疗师完成，依从性包括合理用药和康复治疗按医嘱完成项目两部分，80%～90%的病历能完成该治疗方案的为依从性好；60%～70%病历能完成该治疗方案的为依从性一般；＜60%的为依从性差。

1.5 统计学方法 采用SPPS 17.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后SDS 评分比较 见表2。

表2 两组患者Zung抑郁自评量表得分比较［分，（±s）］

表2 两组患者Zung抑郁自评量表得分比较［分，（±s）］

组别 n 干预前 干预3 个月后 干预6 个月后 t 值 P 值观察组 40 61.33±6.47 54.13±8.59 55.25±7.32 3.936 ＜0.001对照组 40 61.45±7.44 59.57±4.77 58.89±6.78 1.311 0.191 t 值 0.077 3.502 2.307 P 值 0.939 ＜0.001 0.022

2.2 两组患者治疗依次性比较 见表3。

表3 两组患者治疗依从性比较

2.3 两组患者生活质量普适性量表（SF-36 中文版）评分比较 见表4。

表4 两组患者生活质量普适性量表（SF-36中文版）评分比较［分，（±s）］

表4 两组患者生活质量普适性量表（SF-36中文版）评分比较［分，（±s）］

注：t1、P1 为观察组干预3 个月后与干预6 个月后的比较

组别 n 生理功能 生理职能 躯体疼痛 总体健康 活力 社会功能 情感职能 精神健康干预前观察组 40 71.3±26.2 61.7±27.7 55.4±19.1 44.4±16.8 55.3±13.5 77.5±12.1 78.2±15.5 66.4±10.1对照组 40 68.2±11.3 47.7±20.6 77.9±15.1 46.5±12.7 50.9±13.6 71.0±16.2 61.2±12.6 54.6±11.1 t 值 0.687 2.564 2.468 0.631 1.452 2.033 3.166 2.506 P 值 0.493 0.011 0.014 0.529 0.148 0.043 0.002 0.013干预3 个月后观察者 40 77.4±21.5 66.5±19.7 58.9±17.3 52.7±13.8 80.3±19.3 80.3±19.3 73.9±16.7 68.8±14.5对照组 40 69.7±10.8 55.8±13.6 66.2±11.9 47.3±9.7 71.7±14.2 71.7±14.2 63.4±13.8 57.6±12.9 t 值 2.024 2.872 2.799 2.025 2.270 2.270 3.029 3.650 P 值 0.044 0.005 0.029 0.044 0.024 0.024 0.003 ＜0.001干预6 个月后观察组 40 86.5±12.4 82.6±20.4 71.2±18.7 59.8±16.3 66.1±15.3 89.3±15.1 88.1±23.3 74.7±10.3对照组 40 75.3±14.2 60.5±32.9 85.3±17.0 49.6±19.3 58.1±17.8 79.7±21.3 69.5±22.7 63.1±15.6 t 值 3.757 3.610 2.227 2.554 2.156 2.325 3.616 3.925 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.027 0.011 0.032 0.021 ＜0.001 ＜0.001 t1 值 2.319 3.591 3.054 2.103 3.646 2.323 3.133 2.098 P1 值 0.021 ＜0.001 0.003 0.037 ＜0.001 0.021 0.002 ＜0.001

3 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是一种慢性终身疾病，也是目前公认的心身疾病，在其病程中，患者易产生焦虑、抑郁、紧张、恐惧、孤独等负性情绪。文献表明无论何种类型的冠心病，焦虑和抑郁的发生率均较高［6］。国内曹晶晶等［7］对80 例高龄冠心病患者进行汉密顿抑郁量表和老年抑郁量表评定，61%～67%的患者合并有抑郁症。抑郁情绪能对冠心病的预后产生巨大影响，易出现动力缺乏、活动丧失等特征及悲观、抑郁相联系的认知和躯体方面的感受，或是有关死亡的思想和自杀观念，这些负性情绪直接影响患者的治疗效果和生活质量。聚焦解决模式是20 世纪70年代由Steve 提出，在临床护理工作中应用较为广泛的一种心理干预模式［8］。本资料结果显示，聚焦解决模式干预前，两组患者SDS 评分均处于较高水平，干预3 个月后和干预6 个月后与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明聚焦解决模式能较好改善患者抑郁的情绪，增加患者自信心，降低负性情绪的影响，积极乐观地面对生活。

与传统的问题解决模式相比，该模式在充分尊重个体，相信个体自身资源和潜能的前提下，强调创造性和非理性思维在达成目标中的重要性，将解决问题的关注点集中在个体的正向方面，并且寻求最大地挖掘个体的力量、优势和潜能［9］。本研究在康复治疗团队的干预下，采用个体化的康复运动技术，更能适合不同患者的需求，结果显示，观察组患者的依从性为90%，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明聚焦解决模式能提高对慢性病健康教育的效果，增加患者服药和康复训练的依从性。

聚焦解决模式以人为中心，强调护理关注的重点是患者存在的问题和潜在的抗病能力，从而帮助患者主动提高自身的适应性和康复水平。本资料中采用SF-36量表对老年冠心病伴抑郁患者生活质量进行评价，发现观察组的生活质量项目均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中观察组干预3 个月后和干预6 个月后SF-36 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），聚焦解决模式能提高患者的自我效能和生活质量，长远的效果更为显著。

综上所述，聚焦解决模式结合康复运动技术能有效提高长期住院的高龄冠心病患者的生活质量，帮助患者树立积极乐观的心态，降低抑郁等负面情绪，最终延长寿命，该模式值得在老年专科病房、疗养机构推广。