基于“中医+”思维的住院医师规范化培训学员中医临床思维培养的研究

李益亮，杨晓江，姚金龙，游柏稳

1.湖南中医药大学第二附属医院医务部，湖南长沙 410005；2.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410208；3.湖南中医药大学第二附属医院骨伤科，湖南长沙 410005；4.湖南中医药大学第二附属医院院长办公室，湖南长沙 410005

中医住院医师规范化培训是医疗教育协同强化中医学者和人才培养改革的关键环节，是培育中医学者的有效手段，是巩固中医临床医师团队根基的有效方式。目前在中医住院医师规范化培训中尚缺乏全面的、深刻的系统的中医思维和中医教学培养体系以及有效的教学模式和方法，更缺乏中医临床思辨能力的练习与规范，导致学生理论知识与临床实践脱节严重，从而使得临床诊断和辨证不全面、不系统、不理性，最终导致临床辩证与用药束手无策[1]。 因此如何培养学员的中医临床思维就显得尤为重要和迫切；随着“互联网+”思维模式逐步成为主流创新创业方式，“中医+”思维应运而生[2]。“中医+”思维指的是以中医药为重点概念，不拘泥于传统理念，开放思维，用于开拓创新，使得中医药思维与多元化学科相交融，从而达到新的高度[3-4]。该课题组依照“中医+”思维，一是“中医药学科内部+”，以“中医文化+中医典籍+医案+跟师学习”的教学模式；二是“中医药学+X”，即结合模拟医学[5]；对2017 年9 月—2018 年9 月湖南中医药大学第二附属医院2017 级硕士研究生60 名学员中医临床思维的形成进行研究，以期创新教学模式，提高中医住院医师规范化培训质量，进一步提升学员中医诊治能力，进而创新中医学术，扩大临床阵地，弘扬中医文化。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取该院2017 级硕士研究生60 名，观察组为“中医+”组30 名，对照组为“传统规范化规培”组30 名。 观察组中，男16 名，女14 名；平均年龄（24.2±2.4）岁。 对照组中，男17 名，女13 名；平均年龄（24.8±2.6）岁。两组人员在年龄、性别等基本资料上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

对照组：采取国家中医药管理局制定的《中医住院医师规范化培训标准》（试行）执行。具体包括：①对照组学员在骨伤四科、心血管内科、呼吸内科、急诊科、重症监护室、普外科每个科室分别轮转两个月。②在各个科室学习中，跟随各个带教老师完成常见疾病的处理、患者的管理、病历的书写工作。 ③每周完成一次门诊跟师学习，并详细记录，完成跟师笔记。

观察组：在对照组的基础上融合中医文化的学习、中医典籍的学习、医案的学习，另外再结合模拟医学的应用进行全方位规范化培训学习[6-7]。①采用线上学习的形式完成中医文化的学习、中医典籍的学习、医案的学习，2 次/周。 ②结合模拟医学的应用在湖南中医药大学第二附属医院临床技能中心进行，由该院住院医师规范化培训办公室（规培办）统一安排学习及考核。

1.3 观察指标

①自我评价问卷调查。培训结束后以不记名的方式由规培办向学员发放问卷调查表，调查内容包括激发学习中医兴趣、提高临床诊断能力、提升自我学习能力、提高自我时间规划能力、提高中医临床思维能力、临床知识全面掌控；由学员根据自身情况进行自我评分，满分100 分[8]。

②任务完成情况。由规培办每半年统一对所有学员的任务完成情况进行统计，若首次检查未完成，则进行通报并督促未完成任务学员高效完成学习任务；学年底进行综合任务考察[9]。

③考核成绩。请该院5 名中医高级职称专家根据年度规范化培训情况进行综合命题及进行评分。分为理论知识考核和临床技能操作考核，其中理论考核主要考察临床中医思辨、疾病诊断、开方用药及医患沟通等；临床技能操作考核主要对中西医急救、中医脉诊、外科无菌操作、针灸操作等方面进行综合考核。 理论考核占60%+技能考核占40%，共100 分[10]。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料均符合正态分布，以（x±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员自我评价对比

根据培训后教学效果问卷调查结果得分统计可知，基于“中医+”思维进行住院医师规范化培训对学员的中医兴趣培养、临床诊断能力的提升、自我学习能力的提高、自我时间规划能力的把控、中医思维能力的提高及临床知识的全面掌控的效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学员自我评价对比[（x±s），分]

2.2 两组学员规范化培训任务完成情况对比

观察组和对照组最终都能有效完成学年安排的规范化培训学习任务，两组完成情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组学员规范化培训任务完成情况对比

2.3 两组学员学年度综合考评成绩比较

观察组理论考核成绩为（90.93±3.92）分，临床操作考核成绩为（90.13±2.58）分，成绩均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组学员考核成绩比较[（x±s），分]

3 讨论

3.1 提高中医文化底蕴

当代医学硕士研究生缺乏对中医文化的认识；而中医药文化是中华民族传统文化中不可缺少的部分，是现代中医药学的内在支柱和思想源泉，是中医药教育与科研的灵魂和根基[11-12]。 促进中医药文化教育不仅能够使中医学者发现中医文化的魅力与感染力，还能由此激发出对中医学习的热爱，树立中医文化的信心。传承与发展是发展中医文化的基础，创新是发展中医文化的动力[13]。 因此，加强中医文化培养，提高每一位医学生的中医文化底蕴，才能培养出具有“仁德之心、仁术之能、仁人之行”的高素质中医人才[14]。

3.2 提高中医理论水平

本科阶段的中医理论学习比较多而杂，虽然学员对大多数经典条文都进行了背诵，但对其理解还非常浅薄，不能融汇贯通，进入研究生规培阶段时，很难将自己的理论知识应用于临床，还是中医理论水平不够[15]；中医四大经典等经典著作是中医理论体系的灵魂所在，构成了整个中医理论框架，是中医发展的支柱[16]；研究生需要加强对经典的学习，从熟背并认真理解每一条经典开始，夯实基础，理论联系与临床，及时总结学习每一部经典著作的心得，加强同学之间的探讨。

3.3 拓宽中医临床思维与方法

对于中医临床思维的规范化培训，要分时间段进行，不能一蹴而就，要循序渐进、潜移默化、不断深入。比如在早期研习医案时，都是对中医理论的理解和巩固，其实此时应该结合领悟分析法，以学为主，而不是背。也有学者提出“医者意也”的理论，中医大多是靠自己领悟，是一种“教”不出的学科，是医者们通过长期临床实践的经验总结所沉淀下的思辨规律。 所以，在巩固中医基础理论的同时，也要多看，多听，多做，多想，多悟，多临床、早临床、反复临床，在临床中获取中医枳实的精华所在，而这个实践段以“感”为主。大多数学者获得的中医知识是零散的、碎片化的，要学会结合实际，学会总结规律，掌握一类、几类病证的特点，整理出规律，这个阶段以“阐释”为主，以“思”为主，做到圆机活法，不拘一格，让中医临床思维在此阶段得到形成、凝练与提升。再者，近年来热门的数据挖掘法和模式匹配法都是深入挖掘医案信息的有效方法，受到很多医家的推广和赞扬。

中医临床思维必须要在中医临床中运用才能体现其价值，它的特点与方式方法汇聚了历代医家在行医过程中的智慧精华与临床经验总结，其受中华传统文化的影响较大，尤其是受自然哲学思想的影响[17]。 医案医话是中医临床经验的特色实践记录，能全方位体现与表达各位医家的辩证思维和用药特点。 通过医案来教学中医，能更快地激发学生对中医的学习兴趣，开阔学生的辩证思路；通过医案的学医，能够使既往学过的中医理论剂经典课程的相关知识点融会贯通，熟练运用，得以疏通与强化[18]。

3.4 继承发扬中医学术经验

中医药需迫切解决的问题是继承与发展，缺乏传承使得如今中医人才极度匮乏，中医文化发展受阻，而无继承何谈发展与创新。中医是一个经验性的医学学科，中医独特的理论和临床思辨能力决定了中医人才选拔的困难性及中医经验传承的复杂性[19]。 所以，学生跟师学习是传承中医文化的重要途径，是提升中医水平的最佳方法。它能让学生更加直观地了解到患者的病情与老师看病的辩证过程、思维方法、用药手段，从而更加深入地了解病因、疾病、证型、药物、患者之间的逻辑关系，最终深化对中医的理解。同时通过跟师后学习整理笔记，总结名医经验，由名医点评分析，取其精华，书写论文，更好地继承并发扬名医学术经验[20]。

3.5 提升临床实践能力

理论应用于临床面临着学生自身缺乏经验，信心不足，以及老师不放手等情况，阻碍了理论向临床转化的进程；而通过“结合模拟医学”教学的应用，学生可通过多次全真模拟操作提升临床实践能力，不断总结自身问题，完善自身理论体系，大大提高了学习效率，更快地在临床中实践，同时大大减少了医疗事故的发生[21-23]。

4 结语

通过结合中医+模式的规范化培训学习，可提高学生对中医文化的兴趣，加强其对中医基础理论的学习掌握，拓宽临床思维，将理论知识与临床实践完美融合，加快医学生的培养进程，同时也可更好地促进中医学术的继承与发展。“中医+”是当代中医药发展的机遇，值得深刻探讨。