“健康昆山”建设视角下康复服务体系实践的思考

张聪，张雷

1.昆山市康复医院，江苏昆山 215300；2.昆山市中医医院，江苏昆山 215300

党的十九大报告提出了实施健康中国战略，新时代背景下的医疗卫生工作重心正在从以治病为中心向以健康为中心转变，新的健康理念不仅是看病治病，更要为人民群众提供全方位、全周期的健康服务。 随着社会人口年龄结构的改变和经济社会发展水平的提高，人们对健康的需要也从传统的医疗救治向预防、治疗、康复三位一体的综合模式转变。要充分发挥康复在人的整个生命周期健康服务链上的重要作用，树立早介入、全过程、大康复思想，做到预防为主、重建功能缺失[1]。 昆山地处长三角重要位置，东临上海，西临苏州，经济发达，人口密集度高，随着人们生活水平的提高以及疾病谱的改变，人民群众对疾病或亚健康的康复需求呈现旺盛趋势。2009 年，昆山市委市政府以二级区镇医院与专科医院建设相结合，以康复医疗专业化发展为重点，形成龙头单位，牵头带动区域化康复医疗发展，成立了昆山市康复医院，如何做到科学转型，适度有序发展，强化薄弱环节，合理构建康复医疗服务体系，促进健康服务业发展[2]，缓解日益增长的康复需求与康复服务能力之间的矛盾，是摆在管理者面前的重大课题。

1 康复医疗健康服务现状

为了更好把握发展方向和提升服务能力，研究对市内20 家医院进行相关调研，包括三级机构2 家，二级机构9 家，一级机构9 家，总床位数6 157 张，开放床位6 807 张，其中，康复床位681 张，占比10.0%；门诊总人次763.1 万次，康复门诊总人次18.7 万次，占比2.4%；其中16 家医疗机构设有康复科，康复治疗科室比较健全的机构有3 家；15 家机构共计有72 名康复医师，其中康复医院有30 余名，中医院13 名，上述2 家单位占昆山市的59.72%；15 家机构共计有109 名康复治疗师，其中昆山市康复医院有69 名，占昆山市的63.30%。 从开展的病种来看，20 家机构主要开展骨关节康复和神经康复，开展的项目包括中医康复、物理因子、作业治疗和运动治疗等。 但各个社区中心（站）的现状不太理想：社区工作人员以全科医生和全科护士为主， 无康复专科医师、护士，部分社区虽拥有基本的康复设备，可以满足居民常见疾患的康复诊疗，但由于康复专业人员的匮乏致使相关设备还未得到充分利用。从对200 余位居民的书面问卷调研来看，骨关节康复、心肺康复、慢性疼痛和神经功能康复是主要需求。其中，愿意接受康复治疗的患者占63.22%，不愿意的患者占5.75%，剩下31.03%表示犹豫，而已经接受过康复治疗的患者只有16.42%，其余83.58%表示从未接受过。

2 存在问题

2.1 部分管理规范缺失

国家虽已制订了综合医院康复医学科管理规范，但限于各地服务质量和专业化程度参差不齐，缺乏统一的行业管理和考核标准[3]，特别是在双向转诊、质量控制等方面缺乏统一的标准或指南，只能机构内部根据情况自行拟定，让康复医学的发展缺乏指向标。

2.2 医学区域化建设薄弱

制订、规划康复资源的分布配置还不到位，合理设置康复健康体系框架不清晰。虽然明确了各级医疗机构在康复健康服务体系中所承担职责，但未予以行政、经济等手段确保其有效落实。 由于康复治疗师数量不足，综合医院无法做到每例患者均接受针对性、细化性地评估与康复早期治疗[4]，特别是临床常见病、高发病的康复，不同程度加重患者的后期康复难度。

2.3 高端康复人才匮乏

康复医学是一门新兴的医学学科，从业人员中高年资人员比较匮乏，履历不深；行业团队中，年轻人占比较高。这种情况导致人才梯队中站在“金字塔”顶端的人才较少，很多康复机构都缺乏一个有力的领头人，无法开展技术水平较高的康复健康服务，也缺乏前沿领域的科创人才，这些都是制约康复医学发展的重要因素。

2.4 临床工作者早期康复意识不强

接受康复治疗的患者目前主要以脑卒中、脊髓损伤、骨关节疾患、心肺康复为主，且康复医疗介入的时间相对较晚，早期康复的意识不强。 急性期的患者在病情稳定后，没有及时采取康复医疗措施或转入康复医院、康复科，导致患者的康复周期延长，康复治疗效果会相对降低。其实，康复是一套干预措施，可以使有疾病（急性或慢性）、异常、损伤或创伤的个体在与其所处的环境交互作用的过程中，使功能最大化并降低功能障碍的影响[5]。

2.5 支付政策不明确，补偿机制不完善

医保支付基金的支付比例在不同等级的医疗机构基本没有太大差别，无差别式的支付方式会使得患者更倾向于去“大医院”中就诊。而且由于康复患者一般需长期治疗，所需费用较大，往往影响医养结合服务提供的长效性和持续性，患者的流失也造成医院的运营成本和运营压力增加[6]，基层医疗机构作为患者回归家庭最基本的医疗保障机构无支付方面的优势。

2.6 康复知识普及不广泛

到目前为止，康复医学的普及和宣传仍没有达到预期的成效。市康复医院虽有意识地加强康复医疗的科普活动，但从调研情况看，存在康复问题时，真正去寻求康复治疗的人数只有16.42%，其余83.58%的患者并没有主动去寻求治疗。 这一结果表明，康复认知的科普活动仍需加强宣传力度和广度，而且不应该只是由康复医疗机构“独挑大梁”，更多的应该是相关行业联动宣传，来提高康复的普及面和知晓率。

3 解决思路

着眼全民健康需求，昆山市康复医院积极作为，已成为省内规模较大的、康复亚专科较为齐全的以“综合医疗为基础、康复医疗为特色”的专业康复医疗机构。医院采购国内外先进的康复设备，组建了专业的康复团队，现拥有专业康复治疗师69 名，占据全市康复治疗师的63%；成立亚专科康复小组，集科研、教学、业务于一身；工作中，医生、治疗师、护士共同组成康复团队，给患者提供全面的康复医疗；医院充分利用康复技术、设备和人才的优势，积极主动和不同部门进行沟通，大胆尝试向上对接、向下辐射、同级互动、居民科普模式，坚持“分层级医疗、分阶段康复”理念，有效提高医疗服务体系的整体利用率[7]，全周期做到从生物模式转向生物-心理-社会模式。

3.1 加强科研人才队伍建设

在市卫健委领导支持下，人才队伍梯队初具规模，市康复医院培养、引进康复专业博士1 名，硕士16 名，现拥有各类高级职称40 余名。 积极参与苏州市卫生青年骨干人才“全国导师制”培训项目，连续3 年委派康复青年骨干至上海华山医院进行为期1 年的人才培养，10余名医务人员取得国家级和国际领域的康复专业认证，人才队伍整体素质得到明显提升。目前，正积极推动科研团队围绕康复治疗难点、学科前沿热点和“高精尖”康复技术等方面进行研究，力争共同解决“卡脖子”问题，逐步完善中医康复医学临床科研标准体系，促进成果转化应用，加大康复适宜技术和成果在基层的推广应用，从多专业、多层面、多角度为患者提供高效的康复医疗服务[8]。

3.2 强基健本，发挥带动作用

为提高全市社区康复医学工作者的业务水平，促进社区康复医学技术普及和推广，打通专业康复医疗服务向社区和居家康复延伸的“最后一公里”[9]。 2018 年，昆山市康复医院联合15 家社区中心开展社区康复技术指导工作，遴选10 个社区常见病的康复适宜技术，负责标准的制订、技术推广与应用指导，并定期选派技术骨干到各社区中心提供教学和康复技术指导。通过对各社区中心进行点单式个性化的康复人才、技术、设备的精准指导，不断提升社区康复服务能力。 牵头制订双向转诊制度和工作流程，使双向转诊有据可依、快速流畅。2019年，联合制订了骨关节、脑卒中、脑外伤、手外伤、脊髓损伤等康复疾病的转诊标准，当年度转诊即达400 人次，并积极探索康复联合病房的运行方案，安排专人管理，充分利用卫生管理部门的政策和经费支持，由医院安排责任人跟进后续的医疗、护理和康复等方面的指导[10]。

3.3 积极宣传，主动对接

为推动区域康复实践工作，市康复医院积极组建社区康复部及对外联络部，分步推进宣教工作。 比如康复团队定期至福利院内进行小组形式的宣教，针对常见功能退化性问题及运动管理进行正确指导，给予防跌倒预防措施的重点评估及治疗建议；联合昆山市教育局，针对医院周边片区学校的学习困难儿童进行筛查，和学校老师一同为筛查出来的学生制订康复方案，定期安排康复医师及治疗师进学校培训和训练，指导患儿及家长日常的康复训练方法，制订长期学习和治疗计划，利用孩子们的兴趣，通过做游戏的方式，探索康复的方式，进行康复技术的指导。

3.4 优化治疗项目收费改革

市康复医院受原江苏省物价局的委托，借鉴美国以功能相关分类法为依据的预付制，探索康复治疗按病种、按阶段、按床日收费改革[9]，制订科学、合理的收费内容，进一步优化医保支付政策。医院积极配合物理治疗和康复医疗服务项目收费试点相关工作的推进，多次组织康复病区相关工作人员开会协调。 通过先期试行，患者的自付比例有所下降，治疗项目更科学、更丰富，功能训练的契合度更加科学有效。解决先进设备无相应治疗项目的问题，避免无项目对应的先进设备无法使用的现象。

4 取得的成效

在市委、市政府及市卫健委的正确领导下，在各级部门的积极配合下，卫生系统同仁的共同努力下，本着围绕居民健康，全力推进健康昆山战略，为广大居民提供更加科学、高效、便捷的康复服务的目标，经过10 年发展，市康复医院已经成为具备区域辐射能力、为区域性康复健康服务提供足够诊治能力的康复医疗机构，经过不断实践，康复健康服务体系初显端倪。

4.1 康复分级诊疗框架基本形成

在昆山康复健康服务体系内，明确了全市各级各类医疗机构康复治疗的功能定位，实现分层级、分阶段的康复医疗。三级医院康复医学科承担疾病急性期的早期康复，康复医院承担提供专业化的稳定期康复治疗，社区医院为恢复期患者提供基本康复服务。前面说到市康复医院牵头制订制订双向转诊制度和工作流程，依托及时有效的双向转诊，解决医生面临的疑难杂症转诊困难、缓解近几年康复病床“一床难求”的问题，给患者提供更方便、快捷、优质、连续的医疗服务，形成一个有序的转诊网络。

4.2 人才队伍建设相对成熟

在卫健委领导支持下，我们努力打造专业技术水平较高、结构稳定的康复专业人才队伍[11]。 人才队伍梯队的逐渐成熟，学科带头人带领参与各学术组织，进行学术交流的互动，并在院内不定期地进行前沿最新学术内容的交流。现拥有中国康复医学会伦理专业委员会副主任委员一人、中国康复医学会居家康复专业委员会副主任委员一人。十余名医务人员取得国家级和国际领域的康复专业认证。人才队伍的整体素质得到明显提高，能从康复医疗多专业、多层面、多角度不同程度保障高效的康复服务。

4.3 社区联盟成果丰硕

社区是社会构成的重要组成部分，具有亲民、多点、便捷等特点，在构建和谐社会中起着不可忽视作用，从一定意义上讲社区管辖里的健康问题关系着我们社会的可持续发展性。市康复医院牵头成立的昆山市社区康复联盟，面对15 个社区卫生服务中心共结联盟，依托社区联盟机构，根据各社区的特点，针对社区进行康复适宜技术理论培训、短期实践学习、康复团队至社区指导、家庭指导、康复医院出院患者和社区动态互动、针对居民常见康复功能障碍进行教育宣传，打造专科医院-社区-家庭的康复模式。 牵头编写《社区康复适宜技术》一书，作为社区康复的参考用书，供社区工作者查阅。 2019 年至今针对各社区中心进行临床常见疾病的康复诊疗培训16 期，参与培训人员近千余人次。针对居民进行临床常康复疾病的科普及康复义诊工作，共计40 余次，受益人数约1 500 人次。 经过多种形式的培训、指导、实践，现社区康复同仁的技术水平较前有所提升，患者也能回归到生活的社区范围内，真正回归家庭及社会。 后期将更加密集、更大力度地进行康复宣传工作。

4.4 助力工伤康复回归

市康复医院积极联系市人社局，成立昆山市“工伤康复之家”，使康复专家向“前”派驻，工伤服务向“后”延伸，工伤康复“全周期”理念更加深入人心，“1+2+2”工伤康复品牌建设全面升级，为工伤职工重返工作岗位、再就业技能提升搭建快车道，与此同时，努力推动将符合规定的伤、病、残者必需的康复医疗服务项目和矫形器等康复医疗辅助器具适配项目纳入医疗保险支付范围，以满足其特殊的康复医疗服务需求，减轻患者的康复成本[12]。

5 提升内涵质量，保障可持续发展

5.1 坚持稳中有进，着力推动整体发展

①对标三级康复医院标准，找差异，补短板，完善各项医疗管理制度，提升医疗质量，争取通过三级康复医院验收。 ②完善昆山市康复服务体系建设规划，推动全市康复服务体系发展。 启动鹿萌儿童康复中心建设，重新规划儿童康复科学科建设，做好涵盖听障儿童治疗的康复人才、物资储备。③进一步深挖中医康复内涵，完成苏州市中医重点专科创建。

5.2 坚持特色驱动，着力增强专科建设

①借助金杏集团（医共体）平台，推进内分泌科、泌尿外科等学科建设。 ②强化呼吸与危重症医学科建设；开展新技术、新项目如骨密度测定、纤维支气管镜、输尿管镜检查治疗等，提高医疗服务能力。③完善护理专科小组建设，强化专科技术团队职责，发挥伤口、静疗、糖尿病、导管、中医护理、康复护理在临床工作中的作用。④优化双向转诊流程，加强和三级医院的转诊合作，深化社区康复工作内容，落实出院患者的家庭康复内容，丰富协作医院网络，建立一条符合区域分级诊疗的三级康复医疗服务体系，以不断满足人民群众多层次、多样化的需求，建立一条符合区域分级诊疗的三级康复医疗服务体系，以不断满足人民群众多层次、多样化的需求[13]。

5.3 坚持质量为基，着力提升内涵建设

①推进电子化临床路径的实施，并加强临床路径入组后的全程监管；②在信息系统内将按病种付费病种与临床路径结合，探索DRGs 模式；③加大信息化建设，在电子病历系统应用水平自评达到4 级的基础上，查漏补缺。

5.4 坚持外引内育，着力抓好人才培养

①加强与南京医科大学、南京中医药大学、福建中医药大学、江苏省人民医院、上海华山医院等院校的科研合作，共同探讨项目合作与规划，推动学科发展；②借助与复旦大学附属华山医院康复医学科的医疗联合体以及“吴毅教授名医工作室”的建立，加强康复医学的科研合作，促进学科临床研究与技术创新；③推行医院优才计划，结合医院重点学科专科建设、临床科研、人才培养等科教重点项目，选拔院内优秀青年人才，加快青年人才的建设与培养。

长三角一体化发展的不断推进，昆山康复也迎来了快速发展的机遇，市康复医院做为昆山市唯一的公立专科康复医院，通过不断的实践过程，康复健康服务体系已初显成效，基本满足了广大人民群众对康复医疗服务的需求，为完善区域内各类医疗机构的联动，组成了医联体、医共体、联盟等网络服务模式，得到了宝贵的实践经验，为建立一个完备的康复健康服务体系开启了大门，并从实践中不断得到完善和补充。

在进行康复健康服务前，要善于从全局思考、总体规划，制订合理目标，逐步实施。市康复医院将继续利用自己区域龙头作用，加强与人社、民政、残联、教育等部门的合作，建立现代医学“预防、临床治疗、康复”三位一体的康复工作制度和服务模式[9]，最终实现以患者为中心，突出功能恢复的分阶段康复治疗，最终回归家庭、回归社会。

昆山市康复健康服务体系能够在政府主导下，通过各部门积极配合，通过不断实践加以完善，以积极、主动的态度有效沟通联系，并借助人工智能、虚拟现实、网络云等为代表的一系列现代智能技术与康复进行深度的结合，极大丰富康复评估和干预的手段，着力完善构建康复健康服务体系，筑牢康复健康服务的能力底线[14-15]，持续补齐“防-治-康三结合”的短板。