颌下腺内侧异位甲状旁腺腺瘤1例

(青岛大学附属医院内分泌科，山东 青岛 266003)

患者，男，44岁。因“发现血钙升高4年，纳差、乏力2周”于2018年10月26日入院。2014年查体发现血钙2.77 mmol/L，无多饮、多尿、骨痛，未入院诊治。2018年10月1日摔伤致右侧肱骨及右足部粉碎性骨折，保守治疗后，逐渐出现食欲不振，伴乏力，于10月26日入院。查体：体温36.8 ℃，脉搏78 min-1，呼吸18 min-1，血压163/97 mmHg。贫血貌，颜面部、四肢水肿，口唇无发绀。心脏、肺部、腹部查体未见明显异常。

实验室检查：血常规示红细胞计数3.10×1012/L，血红蛋白100 g/L，网织红细胞计数绝对值0.071×1012/L，网织红细胞百分比2.16%，血钙4.5 mmol/L，血磷1.29 mmol/L，血钾3.20 mmol/L，血钠134 mmol/L，血氯94 mmol/L，血肌酐317 μmol/L，甲状旁腺激素(PTH)931.80 ng/L，尿素氮16.60 mmol/L，白蛋白34.83 g/L，24 h尿钙193 mg。尿常规、粪便常规+隐血试验、血凝常规均未见明显异常。颈部超声：左侧颌下低回声结节，甲状腺右叶结节，考虑结节性甲状腺肿。心电图：窦性心律，T波低平，QTc缩短。单光子发射型计算机断层显像/计算机断层扫描(SPECT/CT)：左侧颌下腺内侧见一椭圆形软组织密度影，边界清，长径约36.0 mm，见放射性浓聚(图1)。考虑异位甲状旁腺腺瘤可能性大。泌尿系统超声：双肾实质回声增高。骨盆数字X线摄影(DR)：右侧坐骨结节形态不规整并周围多发游离骨性斑片影。骨密度：腰椎Z值为-1.7，左股骨Z值为-0.6。骨髓活检：骨髓增生极度低下(细胞容积<15%)，可见少许粒系细胞，以偏成熟阶段为主，红系细胞少见，巨核细胞少见。特殊染色结果：HGF少量粒系细胞(+)，铁(-)，网状纤维(WF)：0级，局灶1级(图2)。

图1 SPECT/CT甲状旁腺显像

A：HGF染色，B：铁染色，200倍

入院给予生理盐水补液及呋塞米利尿、鲑鱼降钙素抑制破骨细胞活性。10月29日查血钙3.36 mmol/L，血肌酐248.20 μmol/L，尿素氮11.90 mmol/L，在原有的治疗的基础上再给予伊班磷酸钠4 mg静脉滴注。11月1日再次查血钙3.04 mmol/L，血肌酐310.40 μmol/L，尿素氮15.20 mmol/L，红细胞计数2.85×1012/L，血红蛋白88 g/L，给予患者连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗。治疗后当天复查血肌酐245.7 μmol/L，尿素氮12.40 mmol/L，血钙2.19 mmol/L。后患者于口腔颌面外科行左侧颈部肿物探查切除术。术中见肿物位于左侧颌下腺内侧，约4 cm×2 cm大小，游离保护周围组织，将肿瘤完整摘除。术后病理：(左侧颌下肿物)镜下见增生的甲状旁腺组织，未见确切被膜及脉管侵犯，考虑为甲状旁腺腺瘤(4.0 cm×2.5 cm×2.0 cm大小)，生长活跃。手术后2 d复查红细胞计数3.42×1012/L，血红蛋白104 g/L，血肌酐137.00 μmol/L，血钙1.82 mmol/L，血磷0.84 mmol/L，白蛋白36.00 g/L，PTH 120.20 ng/L。术后第22天随访患者查红细胞计数4.06×1012/L，血红蛋白121 g/L，PTH 190.00 ng/L，血肌酐99.00 μmol/L,血钙2.24 mmol/L，尿素氮8.14 mmol/L，白蛋白46.27 g/L。

讨论原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)是由于甲状旁腺肿瘤或增生引起PTH分泌超过正常，通过对骨骼和肾脏的作用，导致血钙增高和血磷降低所致。继发性甲状旁腺功能亢进症(SHP)多为

慢性肾病的并发症，甲状旁腺长期受刺激而增生分泌过量PTH，其血钙水平通常正常或较低，血磷升高或正常。本例患者高钙血症数年，入院时明显高钙血症，既往无肾脏病史，泌尿系统超声未见慢性肾病影像学改变，尿常规未见明显异常，排除因慢性肾脏病所致的SHP，甲状旁腺融合显像发现位于左侧颌下腺内侧的异位甲状旁腺腺瘤，且术后得到病理证实。

异位甲状旁腺腺瘤约占PHPT的22%[1]，但高位的异位甲状旁腺腺瘤少见，临床中异位甲状旁腺腺瘤以纵膈内最为常见，其他常见的部位还有胸骨上窝、胸腺内、胸骨后、颈动脉鞘以及甲状腺内等部位。LIDDY等[2]对PHPT的术前影像学研究显示，SPECT/CT对其诊断具有高灵敏度和特异度，可以为手术提供详细的解剖细节，认为SPECT/CT是其较为合适的检查手段。本例患者颈部超声检查于左侧颌下发现一低回声结节，进一步行99Tcm-MIBI SPECT/CT显像，明确在左侧颌下腺内侧有一放射性浓聚的椭圆形软组织密度影，术后病理结果显示为异位甲状旁腺腺瘤，及时给予手术治疗。

对于PHPT伴高钙危象的患者，需要将血钙水平降至安全水平再行病变切除。本例患者应用伊班磷酸钠之前肾小球滤过率低于30 mL/min，虽然对此类患者的临床研究资料有限，目前不建议对其应用双膦酸盐，但没有证据表明与临床相关剂量的双膦酸盐对动物模型的肾功能有负面影响[3]，且伊班磷酸钠可以通过血液透析有效地从血浆中被清除[4]。该患者血钙曾大于4 mmol/L，有使用双磷酸盐的指征，在衡权利弊后，在原有治疗基础上又给予伊班磷酸钠治疗，抑制破骨细胞，避免血钙进一步升高。对于难治性高钙危象患者血液透析是纠正高钙血症的有效治疗方式，尤其是针对肾功能不全的患者，可以快速纠正血钙水平[5]。本例患者在难治性高钙危象伴肾功能不全的情况下应用CRRT治疗后，加快了血钙及血肌酐水平的下降，缩短了围术期的时间，使患者尽快得以手术治疗。患者术后第2天及第22天复查PTH水平仍偏高，血钙正常，这种情况称为PTH升高伴正常血钙(NPE)。既往文献表明术前PTH水平较高、肾功能受损、术前较高的血钙水平均与术后NPE密切相关[6]。本例患者既是如此。对NPE患者应加强随访，明确是否仍然存在自主甲状旁腺分泌，避免发生钙磷代谢紊乱。

贫血在PHPT患者中并不少见，多为正细胞正色素性贫血，具有慢性病特征。本例患者虽患有贫血，但骨髓活检示骨髓增生低下，未见有相关文献报道，结合外周血常规检查结果排除了血液系统疾病可能，且术后血红蛋白明显升高，认为可能与过高PTH及高血钙引起的骨髓抑制有关。术后患者拒绝行骨髓活检，未知术后情况。

总之，长期的高钙血症易使PHPT患者发生高钙危象，特别是高位异位甲状旁腺腺瘤伴功能亢进患者，由于定位困难，易漏诊，病程长，更易发生高钙危象，临床中应予以重视。