多学科协作诊疗模式下以案例为基础的教学法在儿科见习中的应用

袁 博 柏金秀 安 娜 李 昉 谭 笑 王博玉

(河北大学附属医院儿科，保定市 071000，电子邮箱：13833012994@163.com)

随着医学技术的发展和进步，儿科中越来越多的复杂疑难疾病被认识和熟悉，但其教学模式相对滞后，传统的教学方法已经无法满足当代医学生的求知欲和好奇心[3]，而且存在理论与临床实践脱节等缺点，这就对医学教育体系提出了更高的要求，对医学教育工作者提出了巨大的挑战。妇科学、泌尿外科学、影像学、心理学等多学科参与的诊疗模式称为多学科协作诊疗(multidisciplinary team，MDT)，是一种新的医学模式[1]。以案例为基础的教学法(case-based learning,CBL)是一种“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主题，以教师为主导”的医学教学新模式[2]。两者无论是在内容上还是形式上都有契合之处。本研究探讨MDT模式下CBL教学法在儿科学本科教学中的应用效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年9～12月在河北大学附属医院儿科见习的80名本科学生作为研究对象，其中男生28名、女生52名，年龄20～25岁。纳入标准：(1)均为河北大学本科四年级临床医学专业学生；(2)儿科学理论课程的教师、教材、教学大纲及教学课时均相同；(3)既往考试科目成绩均及格。排除标准：(1)既往考试科目成绩不及格者；(2)见习期间缺课者；(3)不能独立完成见习理论知识测试、临床病例分析或技能操作者；(4)见习结束未完成问卷调查者。将2015级40名本科生作为观察组，2014级40名本科生作为对照组，两组研究对象的性别、年龄、入学成绩等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组研究对象一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 观察组：采用MDT模式下CBL教学法。(1)课前准备。选择需要进行MDT的病例，将见习病例资料、病程记录、辅助检查结果提前1周发给学生，并由带教老师根据病例设计一系列问题，让学生自行查阅专业书籍，学习疾病相关知识，指导学生如何利用图书馆、数据库等资源查阅文献。(2)见习教学。见习时带教老师首先利用多媒体与学生一起复习病例相关资料，邀请疾病诊断及治疗过程中需要协作的相关科室的一名带教老师共同参与并模拟MDT讨论过程，相关科室的带教老师须具备带教资格、临床经验丰富，主治医师及以上职称者。每10名同学为一小组，每小组选出一名组长，主导组内讨论，鼓励所有学生发言，每小组有一名记录员，记录讨论的全过程。(3)总结分析。见习结束后由各学科带教老师分别对本专业相关知识进行归纳总结，由儿科带教老师进行综合评价，包括讲授诊疗要点、诊断思路和经验，并点评学生的发言，解答学生在见习学习过程中遇到的问题，收集学生对课程评价的意见。

1.2.2 对照组：采用传统教学法。首先由教师带领学生复习本次见习疾病的理论知识，然后带领同学到患者病床旁进行问诊及体格检查，再回示教室分析病例资料，针对诊断及治疗进行病例分析及病情讨论，最后由带教老师进行总结。

1.3 教学效果评估 (1)客观评估。在见习教学结束后进行，包括理论知识测试40分、临床病例分析30分和技能操作30分，总成绩包括各项成绩之和，以百分制计算。(2)主观评估。自制问卷调查，内容包括培养临床思维、提高分析解决问题的能力、提高自学能力、提高团队协作能力、提高理论知识掌握能力、增强学习兴趣、提高临床工作的兴趣，可选择答案为“是”或“否”。于见习结束后，由带教老师发放问卷。(3)满意度。见习结束后由学生对本组的教学进行满意度评价，包括满意、一般满意和不满意，满意度=(满意+一般满意)例数/总例数×100%。满意度问卷还提供了一个文本框，供学生对课程提出个人意见。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学生主观评价指标的比较 观察组在提高自学能力、团队协作能力、提高分析解决问题的能力方面均优于对照组(均P<0.05)，但两组学生在培养临床思维、理论知识掌握能力、增强学习兴趣和提高临床工作兴趣方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组学生主观评价指标的比较[n(%)]

2.2 两组学生对教学方法满意度的比较 观察组学生对教学方法的满意度为92.5%(37/40)，高于对照组的72.5%(29/40)(χ2=4.070，P=0.044)。见表3。

表3 两组学生对教学方法满意度的比较[n(%)]

2.3 两组学生客观评价指标的比较 观察组临床病例分析、技能操作及总成绩得分均高于对照组(均P<0.05)，但两组理论知识得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组学生客观评价指标的比较(x±s,分)

3 讨 论

儿科学作为临床医学的二级学科，诊疗对象包括从新生儿期到青春期不同时期的儿童，专业性及实践性强，临床教学面临很大的挑战[4]。见习是学生从课堂过渡到病房、从理论过渡到临床实践，进而向临床医生转变的重要阶段，其目的是培养学生的基本临床知识、临床操作技能和基本临床思维能力[5]。传统的见习教学方法以课堂教学为中心，强调教学大纲和教学理念的传递。教师讲解理论知识，学生听讲记笔记，被动接受知识。虽然这种灌输式教学能使学生们在相对较短的时间内获得大量的信息，但因为知识点多、师生互动较少、内容枯燥乏味、缺乏实际应用体会等缺点，常常使学生失去学习动力，缺乏自学能力，理论知识很快被遗忘，不利于培养学生的独立思考能力、解决问题决策能力、创新思维能力等[6]。而且对于相对复杂疑难的疾病，在传统教学模式下学生很难把多个学科相互联系，形成系统完整的知识结构。因此，对传统单一的教学方式进行调整，探索新的教学模式迫在眉睫。

MDT模式通常是指由两个以上临床学科的专家组成工作组，针对某一器官或系统的疾病，通过定期、定时、定址会议，提出科学合理诊疗意见的临床治疗模式[7]，已经被广泛应用于肿瘤的诊疗过程[8-9]。随着医学水平的发展和进步，越来越多的罕见病在儿童阶段就已经被诊断及治疗，但这些疾病的诊断和治疗一般需要多个临床专业医生共同参与，从各个专业角度进行针对性讨论，对同一病例的诊断、治疗提出建议，最后将这些建议汇总、优化后得出对患者最有利的诊疗方案[10-11]，这一诊疗过程也属于MDT诊疗模式。CBL教学法是教师以临床经典病例、既定的情景为基础，引导学生主动思考和讨论事先获得的相关知识[12]，综合运用医学理论知识解决临床实际问题。MDT模式和CBL教学方法有很高的契合度，本研究将MDT模式与CBL教学法相结合，形成一种新的医学教育模式，应用于儿科学临床本科生见习带教中，结果显示，观察组学生在自学能力、团队协作能力、分析解决问题能力的提高方面均优于对照组，临床病例分析、技能操作及总成绩得分亦高于对照组，且对教学方法的满意度也高于对照组(均P<0.05)，说明MDT模式下的CBL教学法更能激发学生在儿科见习期间的主观能动性和团队合作精神，并提高其临床病例分析、技能操作能力，创新的教学方法也得到了学生的认可。

儿科医学生是儿科医生的“后备军”，探究对其培养的新模式，有助于优化儿科人才队伍。本次研究通过建立跨学科教师团队，共同制订见习带教计划，整合专科资源，共享临床信息，将MDT模式联合CBL教学法应用于儿科见习，与传统的带教方法有不同之处：首先，MDT模式下的CBL教学过程更具挑战性，因为精心选择的案例涉及多学科知识，依据老师的引导，医学见习生需要做更加充分的准备，更加全面地检索相关知识，了解最前沿的资讯[13]。其次，创新的教学方法有效地提高了学生相互协作和解决问题的能力，而不仅仅是通过传统的教师驱动的方法来提供相关知识。第三，在教学过程中有机会与各领域的专家讨论问题，各学科老师带来最新的理论知识和技术进展，横向的多学科交流，能更好地开阔临床思路。此外，传统教学法学生只是对理论知识的死记硬背，而新的教学法更注重学生对理论知识的深入理解，旨在提高学生灵活运用相关知识和技能解决问题的能力，更具实践性[14]。

本研究将MDT和CBL结合应用于儿科复杂疑难疾病教学中，以病例为基础，将临床重点、疑难问题作为学习内容，通过多学科探讨及相互交流的教学方法能最大限度地向学生传输疾病治疗的规范化和个体化原则，引导学生建立全面的知识体系和灵活的临床思维，让学生在多学科讨论中汲取知识，科学合理的应用各种治疗手段，避免单一学科在疾病诊疗过程中的片面性，不仅提升了学生应试能力，也锻炼了知识应用能力和批判性思维能力，同时还培养了学生的人文情怀、沟通技巧和语言表达能力[15]。此外，我们还发现课前的充分准备不仅有助于学生理解案例中的主要概念，而且使他们在小组讨论时更有信心，表现得更为积极。同时，以团队为基础的学习环境对学生也起到了很好的激励作用。这种教学模式打破了学科界限，围绕临床问题引导学生形成完整的知识体系，确保临床教学质量。学生们经历主动思考、比较鉴别、质疑求证的过程，最终形成自己的知识体系，为其今后进入临床工作奠定了良好基础。

综上所述，MDT模式联合CBL教学法应用于本科生的儿科临床见习效果好，有利于提高学生的自学能力、团队协作能力、分析解决问题的能力，具有很好的应用价值及推广前景。但是在实际工作中也存在一些问题，如教师缺乏多学科诊疗教学经验、没有专门的教材、学生查询资料时间长、分析病例抓不住重点等，在今后的工作中，我们将不断总结经验，发现问题，因材施教，探索出更灵活、高效的教学方法。