泰州市城乡居民医保整合实施效果分析——以泰州市某三级甲等综合医院为例

黄秀芹 周杰华 孔旭辉 杜佩玉 郭素萍 李 凌 纪 门

(江苏省泰州市人民医院医疗保险办公室，泰州市 225300，电子邮箱：445688177@qq.com)

城乡居民医保整合是我国医疗保障制度改革的优先目标，对于推进卫生体制改革、促进城乡协调发展、完善全民医保建设具有重要意义[1]。根据泰州市印发的《关于全面建立泰州市城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求，自2017年1月1日，泰州市整合新农合和城镇居民医疗保险，建立统一的城乡居民医疗保险制度，2017年和2018年为过渡期，实行“一制两档、自由选择”政策，即缴费和待遇分二档，参保人自愿选择。2019年统一筹资标准，实行个人缴纳和政府补贴相结合(个人缴费330元/人，财政补贴660元/人)。本研究对泰州市城乡居民医保整合前后，城乡居民医保住院患者医保费用数据和该市某三级甲等综合医院的运行数据进行描述性分析，评价城乡居民医保整合实施效果，探讨城乡居民医保整合对医院运行及患者就医的影响，为促进城乡居民医保发展提供建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象及资料来源 收集城乡居民医保整合前(2016年1～12月)及整合后(2017年1月至2019年12月)，四个统筹地区(按行政区划分为A地区、B地区、C地区、D地区)城乡居民医保住院患者的医保费用数据，并以泰州市某三级甲等综合性医院作为样本医院(样本医院属于A地区)，收集该院医院信息系统运行数据及财务报表相关统计数据。城乡居民医保整合前后筹资标准及报销比例来源于市医保中心。

1.2 研究方法 通过查阅泰州市2016～2019年原新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险及城乡居民医疗保险政策文件，梳理泰州市城乡居民医保整合前后筹资标准、报销比例等医保政策。通过对城乡居民医保整合前后，样本医院运行情况及城乡居民医保住院患者的实际报销比例、医保实际统筹率及医保基金结付率等医保费用数据进行一般描述性分析，评价城乡居民医保整合对医院运行及患者的影响。

1.3 统计学分析 运用Excel 2007进行数据录入和分析。

2 结 果

2.1 筹资标准比较 2017年起，城乡居民医保实行“一制两档、自由选择”的缴费政策，参保人员自愿选择高档缴费或低档缴费，按照缴费档次享受对应的基本医疗保险待遇，城乡居民医保整合后参保人员个人缴费和财政补助较整合前逐年提高，个人缴费比例占筹资总额30%左右。见表1。

表1 2016～2019年泰州市区城乡居民医保筹资标准

2.2 起付线及报销比例比较 城乡居民医保整合前后，不同等级医院的起付线和报销比例均有所差异，三级医院起付线较高且报销比例低于一、二级医院。2017～2018年过渡期城乡居民医保人员根据缴费档次分别享受相应的报销目录和报销比例，2019年统一执行高档医保缴费政策，医保目录范围内费用报销比例为68%。见表2。

表2 2016～2019年泰州市区城乡居民医保起付钱和报销比例

2.3 样本医院住院患者实际统筹比例及医保基金结付率分析 2016年，原新农合和原城镇居民医保患者在样本医院住院实际统筹比例为36.73%，其中四个医保统筹地区(A地区、B地区、C地区、D地区)住院患者实际统筹比例分别为46.60%、29.20%、32.21%、28.00%。城乡居民医保整合后，各统筹地区实际统筹比例明显提高，其中2019年四个统筹地区实际统筹比例均超过50%。而样本医院近三年医保基金结付率过低，且逐年下降，2016年基金结付率为97.67%，2017年基金结付率为80.50%，2018年基金结付率为60.19%，2019年基金结付率仅为40.35%。见表3。

表3 样本医院城乡居民医保住院患者实际统筹比例及医保基金结付率(%)

2.4 样本医院城乡居民医保费用及医院运行情况分析 2016～2019年，样本医院城乡居民医保费用药占比由2016年的37.37%下降至2019年的28.07%，呈逐年下降趋势，耗材比由2016年的17.03%上升至2019年的22.96%，呈逐年上升趋势，但城乡居民医保患者住院次均费用未明显降低。城乡居民医保整合后，各地区住院人次呈不同程度的上升，2017年、2018年、2019年住院人次环比增长率分别为29.24%、34.92%、15.34%，2019年增速有所放缓。见表4。

表4 2016～2019年样本医院城乡居民医保费用及医院运行情况

3 讨 论

3.1 城乡居民医保整合后报销比例明显提高，居民就医获得感增加 泰州市城乡居民医保整合前，原城镇居民医保报销比例最低为68%，原新农合最低只有30%，而整合后统一为68%，整合后参保居民报销比例明显提高，尤其是农村居民待遇水平显著改善，住院实际统筹比例也逐年提高，2019年样本医院中来自四个统筹地区的住院患者实际统筹比例均超过50%。医保制度整合后，参保居民不再受城乡身份的限制，可参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，公平地享有基本医疗保障权益，提高了居民医疗保障待遇，进一步降低了城乡居民的就医负担。此外，城乡居民医保整合后，将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民医保定点管理范围，可供参保人选择看病就医的医疗机构明显增多，使参保人可以更加便捷地享受基本医疗保障待遇。

3.2 城乡居民医保整合后住院人次增长显著，患者就医“趋上”行为明显 城乡居民医保整合后，样本医院城乡居民医保患者住院人次呈增长趋势，2017年、2018年、2019年住院人次环比增长率分别为29.24%、34.92%、15.34%，住院人次增长率均较高。城乡居民医保的整合在一定程度上影响了群众的就医流向，随着三级医院报销目录的扩大和报销比例的提升，老百姓的就医需求持续释放[2-3]，患者就医选择倾向于大医院。城乡居民医保整合推动了参保人员到大医院就医的“趋上”行为，形成了医疗资源利用的“倒金字塔”，一定程度上造成了城乡居民医保基金和医疗资源的浪费[4]。

3.3 亟须控制医疗费用，加强医保基金管理 城乡居民医保整合后，样本医院医保费用药占比持续下降，由2016年37.37%下降到2019年28.07%，但次均费用却未明显降低，医保基金支出的压力依然很大。从政策设计上看，实行药占比考核，一是控制药品费用占比，降低患者医药费用负担，二是控制抗生素滥用以及辅助用药和高价药的使用，促进基本药物的使用。医疗机构在应对“药占比”要求时，往往采用“做小分子、做大分母”的做法，通过购买大型医疗设备、多检查、用耗材等措施提高医疗收入来变相降低药占比，刺激了医疗费用的上涨，增加医疗保险基金的风险，另一方面加大患者的经济负担，稀释新医改以来政府的财政投入，使老百姓感觉不到财政投入带来的实惠[5]。

出于对参保积极性等因素的考虑，城乡居民医保整合仅仅小幅度提高居民医保的个人筹资标准，居民医保筹资的增长主要通过增加财政补贴来实现。由于缺少原始积累、居民就医需求释放、财政投入远非充足到位等因素，加之医保管理部门无法及时按实际情况科学、合理地分配各医院的基金总额，而是根据可用基金来分配总额控制指标，超指标的费用也无法进行分担，使医保基金收不抵支风险趋于严重，样本医院2018年医保基金结付率仅为60.19%，2019年医保基金结付率仅为40.35%，加之2019年泰州市增设长期护理保险，其中统筹基金划拨30元/人/年，进一步加剧了城乡居民医保基金的支出压力，导致有限的城乡居民医保基金与参保人员较高的医疗服务需求之间的矛盾突出[6]。因此，政府主管部门及医疗机构应积极控制医疗费用不合理增长，加强对医保基金的统筹管理，杜绝医疗保障资源的浪费。

4 建 议

4.1 提高统筹层次，实现真正意义上的市级统筹 2017年，泰州市开始整合新农合和城镇居民医保制度，虽建立了统一的城乡居民基本医疗保险政策，但各区县城乡居民医保政策尚未统一，仅四个市辖区城乡居民医保政策保持一致，且医保基金未得到统一管理，并未在真正意义上实现市级全面统筹管理，基金的共济互助能力有限。

政府应积极建立医保全面统筹管理制度，实现泰州各区县医保资金市级统筹，科学制定基本医疗保险基金收支计划，建立基本医疗保险基金上解下拨机制，有效发挥基金的统筹共济功能，最大限度地保障参保人员的医疗需求。另外，政府部门也应探索省级统筹，进一步提升医保基金抗风险能力，并积极探索城镇职工医保与城乡居民医保制度的整合，达到城镇职工医保与城乡居民医保人群的互助共济，进一步体现医疗保险制度的公平性[7]。

4.2 保持适度的筹资标准和保障水平，增强制度可持续性 城乡居民医保基金收不抵支问题长期得不到解决必然会影响政策的可持续发展。城乡居民医保要建立健全精算制度，根据城乡经济发展水平适时调节城乡居民医保筹资和报销补偿政策，建立动态的、可持续的城乡居民医疗保障机制，既适度提高筹资水平又兼顾公平性[8]。另外，城乡居民医疗保险应探索多元筹资机制，由原来单一的个人缴费和财政补助方式，向个人、财政、其他医保基金、慈善基金、社会资本等多渠道筹资机制转变，增强制度的可持续性。

4.3 继续推进支付方式改革，引导医疗机构规范服务行为 进一步深化城乡居民医疗保险支付方式改革，积极探索总额控制、按疾病诊断相关分组付费等复合式支付方式，推动医保精细化管理，引导医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础作用，切实维护参保人的健康权益。总额控制付费要利用大数据分析各定点医疗机构的结算和病案数据，充分考虑医疗机构的服务能力、服务成本、医疗技术发展等因素，科学制定总额控制指标，逐步以区域内城乡居民医保总额控制代替具体医疗机构的总额控制，并建立相应的激励、风险分担和考核机制，提高医疗机构自我管理的积极性。

整合后的城乡居民医保应积极试行按疾病诊断相关分组付费方式，该付费方式改变了以往按项目付费的模式，转向按病组付费，将药品、耗材转变为成本，改变“大处方”“大检查”等不合理医疗行为，积极寻求通过提质增效途径进行发展，同时可有效减轻居民就医负担，提升就医满意度。

要逐步探索价值医疗支付，运用成本-效用的分析方法，以临床价值为基础，以辖区内群众的健康状况、医患满意度作为支付衡量指标，将医疗价值纳入医生绩效考核框架中，激励医疗机构关注医疗价值而不只是关注服务量[9]。以保障、促进人群健康为战略目标，优化医疗卫生资源配置，提高群众健康产出，控制卫生成本，促进医疗卫生事业的健康发展。当然，价值医疗支付需要制定基于大数据下的医疗质量和合理费用评价标准，强调长期的质量和健康结果，以达到多方共赢。

4.4 做好医疗机构费用控制，保障医保基金安全有效运行 城乡居民医保整合后，医保费用中的药占比虽明显降低，但次均费用却未见明显降低，医疗机构费用控制乏力，医保基金结付率较低，加之缺少原始积累、居民就医需求释放、财政投入远非充足到位、医保基金管理等因素，医保基金收不抵支风险趋于严重。政府主管部门应规范城乡医保基金统筹管理，从管理制度的完善、医保管理队伍人才培养、医保管理信息化系统构建、强化医保基金使用监督检查等方面入手，加强医保基金统筹，提高其使用效率。此外，医疗机构要规范医疗服务行为，在确保医疗服务质量和安全的前提下，节省成本支出，杜绝不合理费用的发生和医疗保障资源的浪费。

综上所述，泰州市城乡居民医保整合统一了各地区的医疗保障政策，提高了城乡居民的医疗保障待遇，但是医保基金风险加大，可能导致医疗机构大量医保基金无法回笼，建议保持适度的筹资标准和保障水平，并推进管用高效的支付方式改革，促进医保、医院、患者三方共赢。