某三甲儿童专科医院婴幼儿围手术期压疮风险的现状调查及影响因素分析*

郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院 麻醉与围术期医学科(450000)

王文华 贾英萍△ 王园园 韩晓梅 邱永升 梁万顺 李志伟 鲁海兵

【提 要】 目的 了解某三甲儿童专科医院婴幼儿围手术期压疮风险现状及影响因素。方法 回顾性分析2015年1月到2020年1月某三甲医院儿童专科医院婴幼儿手术患儿1316例,分析婴幼儿围手术期压疮发生的现状，应用多因素logistic回归分析婴幼儿围手术期压疮的影响因素。结果 某三甲儿童专科医院婴幼儿围手术期发生压疮的患儿259例，占比19.68%，Ⅰ级压疮患儿发生的主要压疮部位有骶尾部及臀部101例，枕部48例，足跟32例。Ⅱ级压疮患儿发生的主要压疮部位枕部9例；多因素logistic回归结果显示，年龄(OR=0.167，P=0.039)、手术时间(OR=9.865，P=0.011)、术前血红蛋白值(OR=1.132，P<0.001)、术前血钾值(OR=1.879，P=0.006)、血钠值(OR=1.315，P<0.001)和最低平均动脉压(OR=0.943，P<0.001)是儿童发生压疮的独立危险因素。结论 婴幼儿围手术期压疮的发生率较高，在实施围手术期护理过程中应该重点关注影响因素，尽可能预防围手术期压疮的发生。

压疮又称压力性损伤，是由于身体局部长期受压，持续性缺氧、缺血以及营养不良导致的组织溃烂坏死而形成的，是临床上常见的并发症[1]。患儿由于较长时间处于麻醉状态，肌肉松弛、知觉丧失，反射的保护性消失，加之手术时间较长，患儿固定在一个体位很容易造成压疮[2]。近年来，随着医学技术的不断发展，患儿的手术年龄越来越小。相关研究报道，患者压疮的发生与年龄具有一定的相关性，年龄越小，发生压疮的几率越大[3]。另有研究表明，在70mmHg压力下，皮肤组织受压持续2h以上就会致使组织产生不可逆的损害[4]。压疮的发生会给患儿造成一定的疼痛症状，严重可引起骨髓炎和败血症等严重的感染，甚至危害患儿生命[5]。由于手术压疮的危险因素会贯穿整个围手术期，所以评估术前、术中、术后患儿压疮的影响因素，对婴幼儿手术压疮的预防提出针对性的预防和控制措施。

对象与方法

1.研究对象

回顾性分析2015年1月到2020年1月某三甲医院儿童专科医院婴幼儿手术的患儿1316例。患儿平均年龄(3.41±5.76)岁，手术时间为2～11h，平均手术时间为(2.94±2.37)h。压疮发生的患儿259例，为压疮发生组；压疮未发生的患儿1057例，为压疮未发生组。

纳入标准：年龄小于14周岁；采用全身麻醉的麻醉方式，手术时间大于2h，术后住院时间大于7天的患儿；术前患儿未发生过压疮；患儿家属知情确认。排除标准：严重的皮肤病患儿，影响皮肤观察；入手术前已经发生压疮的患儿。

2.压疮分类标准

根据NPUAP经典压疮分级标准[6]，压疮可分为5级，Ⅰ级为皮肤发红，皮肤长期受压后红斑部位短暂受压，皮肤变白，但表面皮肤仍完好无损；Ⅱ级为浅表皮肤损伤，当手指轻轻按压时，红斑仍然存在，微循环受到破坏，表面损伤，致使表皮溃疡。Ⅲ级为皮肤至真皮溃疡，溃疡通过真皮进展到与皮下组织的界面；Ⅳ级皮下组织溃疡，溃疡延伸到皮下脂肪，下面的肌肉肿胀发炎，溃疡容易扩散；Ⅵ级为深度溃疡，累及肌肉或关节。

3.方法

本研究对符合入选标准的患儿临床资料进行回顾性分析，资料包括人口学特征、年龄、手术持续时间、是否体外循环、术前血红蛋白、术前血钾值、血钠值、最低平均动脉压，麻醉风险分级，是否术中低体温，是否始终低血压等情况。术中低血压是指低于基础血压的20%，维持时间大于20min，术中低体温的标准为体温低于36℃，维持时间大于30min。体外循环是指将回心血液引流到体外。血氧结合后，排出CO2后再重新输入人体。记录患者资料中围手术期压疮的发生情况，记录压疮的分期等级、出现时间和出现的位置。

4.质量管控

为了保证结果的真实性，本研究从设计、实施、资料收集等方面采取了严格质量控制措施，本研究对收集数据的儿科护士进行统一的考核和培训，确保资料收集的完整性。所有患儿的资料均经过计算机系统查询，保证真实可靠。

5.统计方法

表1 围手术期患儿压疮影响因素logistic赋值说明

结 果

1.围手术期患儿压疮的发生情况以及发生部位

本次共计纳入手术的患儿1316例，共计发生压疮的患儿259例(19.68%)，其中手术当日发生的压疮患儿97例，术后1天、2天、3天出现压疮的患儿分别为87例、63例、12例。术后6天有8例进一步发展为Ⅱ级，2例发展为Ⅲ级。Ⅰ级压疮患儿249例，Ⅱ级压疮患儿8例，Ⅲ级压疮患儿2例，Ⅰ级压疮患儿发生的主要压疮部位为骶尾部及臀部101例(39.00%)，枕部48例(18.53%)，足跟32例(12.36%)，肘部25例(9.65%)。Ⅱ级压疮患儿发生的主要压疮部位为枕部9例(3.47%)，骶尾部及臀部7例(2.70%)，Ⅲ级疮患儿发生的主要压疮部位为骶尾部及臀部2例(0.77%)。

2.影响围手术期患儿压疮发生的单因素分析

压疮发生组与压疮未发生组相比，年龄、是否急诊手术、手术时间和是否体外循环、术前血红蛋白、术前血钾值、血钠值、最低平均动脉压指标差异具有统计学意义(P<0.05)，两组中麻醉风险分级、是否术中低体温、是否始终低血压差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 围手术期患儿压疮发生的单因素分析

3.影响围手术期患儿压疮发生的logistic回归分析

将年龄、手术时间、术中低体温、体外循环、术前血红蛋白值、术前血钾值、血钠值和最低平均动脉压纳入logistic回归分析，获得围手术期患儿发生压疮的概率模型，结果显示，手术时间(OR=9.865，P=0.011)、术前血红蛋白值(OR=1.132，P<0.001)、术前血钾值(OR=1.879，P=0.006)、血钠值(OR=1.315，P<0.001)和最低平均动脉压(OR=0.943，P<0.001)是儿童发生压疮的独立危险因素。以年龄0～12个月为参考，13个月～2岁(OR=0.373，P=0.043)，3～7岁(OR=0.421，P=0.038)，8～14岁(OR=0.500，P=0.029)是保护因素，详见表3。

表3 logistic回归分析中相关因素

讨 论

目前，临床上有多种护理模式，但是针对手术压疮的预防护理较少，尤其是针对婴幼儿围手术期压疮的护理预防更是少之又少。相关研究显示，做好充分的预防措施，对于降低压疮的发生率至关重要[7]。婴幼儿是压疮的高发人群，应引起护理人员的高度重视。大量研究表明，患者手术发生压疮，不仅消耗了大量的医用资源，而且增加了患者住院时间和医疗费用，甚至增加了患者的死亡率[8]，所以手术压疮成为衡量护理质量的重要指标。

相关数据研究显示，手术患者压疮发生率为16%～46%，加重了患者死亡的危险[9]。本研究中共计纳入的手术患儿1316例，共计发生压疮的患儿259例，压疮发生率为19.68%，Ⅰ级压疮患儿249例，Ⅱ级压疮患儿8例，Ⅲ级压疮患儿2例，其中发生压疮率最高的部位有骶尾部及臀部、枕部和肘部。单因素分析发现，压疮的发生与年龄有一定的相关性。患儿年龄较小，皮肤较嫩，依从性较差，若未能及时预防、预防不当或者护理不到位就会导致婴幼儿压疮的发生。相关研究表明，儿童压疮的发生与年龄具有一定的相关性，年龄越小，发生压疮的几率越大[10]。压疮的发生与手术时间也存在一定的关系，患儿身体的局部组织长期受压超过了毛细血管压的压迫就会导致压疮的发生[11]。另外压疮的发生也与最低平均动脉压相关，平均动脉压是一个心动周期中动脉血压的平均值，能够反映患儿手术过程中的血压水平。许多研究强调了围手术期监测动脉血压的重要性[12]。血压波动较大，容易增加患儿低血压的次数，如果长时间低血压可能引起组织的低灌注，这是导致手术相关压疮发生的高危因素[14]。

研究结果显示，术前血红蛋白值、术前血钾值、血钠值与患儿压疮的发生也具有一定的相关性。虽然压疮发生组的血红蛋白值明显高于压疮未发生组，但两组的血红蛋白值都在正常范围之内。血红蛋白值与红细胞显著相关，在心血管手术中自体血回输使红细胞受到了破坏，导致微血栓和溶血的形成，肌肉就会缺氧缺血，是引发压疮的关键因素[15]。相关研究指出，术前血红蛋白水平较低，对手术相关的压疮也产生一定的影响[16]。对于术前血钾值、血钠值，虽然压疮发生组与压疮未发生组对比差异有统计学意义，但两组的值均在正常范围之内。可能是由于血钾值和血钠值与心血管疾病的手术具有相关性，但还需要进一步的验证。

综上，婴幼儿围手术期压疮的发生率较高，年龄、手术时间、术前血红蛋白值、术前血钾值和血钠值是儿童发生压疮的独立危险因素。在实施围手术期护理过程中应该重点关注上述因素，尽可能预防围手术期压疮的发生。