如意金黄散联合刺络放血治疗膝骨性关节炎湿热瘀结证疗效研究

符 燕，胡 朋

(中南大学湘雅医学院附属海口医院中医科,海南 海口 570208)

膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)是临床最常见的退行性关节炎，临床上可引起疼痛和运动受限，大大降低了患者的生活质量[1]。膝骨性关节炎的发病率随年龄的增长而增加,Selfe等[2]研究发现70岁以下者膝骨性关节炎患病率为27.4%，70～79岁者为34.1%，80岁以上者为43.7%。目前KOA的治疗方案是药物干预，如镇痛药、非甾体类抗炎药物等，主要是缓解症状和恢复膝关节功能[3]。药物的不良反应如出血、胃溃疡穿孔、心血管疾病风险等，均限制了其临床应用。因此，目前非药物治疗是KOA首选的一线方案，包括患者教育、物理治疗、职业治疗和锻炼计划等；若是重症膝骨性关节炎则需考虑手术治疗[4-5]。中医药广泛的应用于膝骨性关节炎的临床治疗中，包括中药外敷、汤剂、针灸、推拿等，临床疗效较好[6-7]。因此，本研究以中医的辨证辨病相结合，将如意金黄散联合局部刺络放血应用到膝骨性关节炎湿热瘀结证的治疗中，探索其临床疗效及安全性，以期为治疗膝骨性关节炎提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月至2020年4月在我院中医科门诊及住院部治疗的76例确诊膝骨性关节炎湿热瘀结证患者为研究对象，随机分为两组。对照组：38例，男18例，女20例；平均年龄(45.36±8.51)岁；平均病程(3.58±1.67)年；红肿热痛35例；关节功能平均得分(4.5±1.4)分。试验组：38例，男19例，女19例；平均年龄(44.04±6.38)岁；平均病程(3.44±1.45)年；红肿热痛36例；关节功能平均得分(4.6±1.2)分。两组研究对象年龄、性别、病程、红肿热痛程度及关节功能评分等比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有患者对本次研究知情且同意，并签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。西医诊断标准参考中华医学会骨科学分会发布的《骨关节炎诊疗指南》[8],明确诊断为膝骨性关节炎患者。中医诊断标准以《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》[9]中膝骨性关节炎辨证分型标准为主要依据，属于湿热瘀结证患者。排除标准：合并严重功能障碍性疾病者；参与研究前进行过相关治疗者；未能配合完成治疗者；对治疗药物过敏者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：患者均按医嘱清淡、低脂饮食，忌辛辣，多休息，适度活动，注意保暖，保持心情舒畅等。在此基础上，患者给予口服塞来昔布(国药准字J20140072)200 mg/次，1次/d或100 mg/次，2次/d，7 d为1个疗程，连续治疗4周。

1.2.2 试验组：在对照组的基础上联合院内自制如意金黄散外敷。组方主要有：大黄、黄柏、姜黄各50 g，白芷40 g，厚朴、苍术、制南星、陈皮、甘草各15 g，天花粉80 g，根据患者的四诊情况进行辨证加减用药，如患处肿胀明显，配伍茯苓15 g、薏苡仁30 g；患处屈伸受限，配伍全蝎6 g、蜈蚣2条；患处疼痛明显，配伍延胡索30 g；患处血瘀明显，配伍桃仁、红花各10 g,将药物研末并用蜂蜜调和，调成糊状，根据患处面积，选择适量的糊状药物均匀外敷于患处，厚度约1～2 mm,外用保鲜膜包裹，防止药物蒸发及外漏，外敷2～4 h，2 次/d，7 d为1个疗程，连续外敷4周，外敷期间注意患处的保暖，防止感受风寒，以免加重病情，同步给予局部刺络放血治疗，患者取合适体位，暴露治疗区域，消毒后，选择0.3 mm毫针，针刺足三里、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴等常规穴位，得气后配合补泻手法留针20～30 min，注意针刺时患处保暖，同时消毒后点刺腘窝浅表细小静脉或腘窝静脉，出血量在10 ml以内，治疗2次。

1.3 观察指标 对患者临床症状及体征按西安大略和麦克马斯特大学骨性关节炎指数(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC)进行评分，WOMAC评分越高，说明患者膝骨性关节炎越严重；对患者进行视觉模拟评分(Visual Simulation Score，VAS)评价，患者VAS评分越高，表示患者疼痛越严重。计算并比较治疗期间两组患者不良反应，包括瘙痒、红疹、皮肤干燥等症状的发生率；总不良反应发生率=(瘙痒+红疹+皮肤干燥)/总例数×100%。血清炎性因子水平：采用酶联免疫吸附法和免疫力浊度法检测治疗前后血清中IL-4、IL-6、超敏C-反应蛋白(Hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平，具体操作步骤参照试剂盒说明书。

1.4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》将两组患者临床疗效分为治愈、显效、有效、无效[10]。治愈：临床症状完全消失，治疗后WOMAC评分较治疗前减少80%以上；显效：临床症状显著改善，治疗后WOMAC评分较治疗前减少60%以上；有效：临床症状得到改善，治疗后WOMAC评分较治疗前减少30%～60%；无效：临床症状未改善或加重，治疗后WOMAC评分较治疗前减少<30%。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后WOMAC评分比较 治疗前两组患者WOMAC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者的WOMAC评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗1周、4周后试验组的WOMAC评分均低于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者治疗前后WOMAC评分比较(分)

2.2 两组患者VAS评分比较 治疗前两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者VAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗1周、4周后试验组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3 两组患者临床疗效及安全性比较 治疗后对照组总有效率为78.95%，试验组为94.74%；试验组总有效率高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后对照组的总不良反应为28.95%，试验组的总不良反应为10.53%；试验组总不良反应低于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者血清炎症因子水平比较 治疗前两组各项水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后两组患者的IL-4、IL-6、hs-CRP水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗1周、4周后试验组的IL-4、IL-6、hs-CRP水平均低于对照组，两组间差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较 (分)

表3 两组患者临床疗效及安全性比较 [例(%)]

表4 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较

3 讨 论

随着年龄的增长，膝骨性关节炎的发病率呈上升趋势[11]。膝骨性关节炎主要表现为膝骨关节软骨退化及继发性的骨质增生为特征，表现为膝骨关节的肿胀疼痛和功能障碍[12]。膝骨性关节炎是一种进行性退行性疾病，多为中老年患者。膝骨性关节炎的主要特点是滑膜关节软骨破裂，相邻骨增厚和重塑，骨赘和骨刺生长等。KOA可影响整个关节，破坏软骨，重塑软骨下骨结构，虽然KOA的临床症状皆为人知，但其发病机制尚不完全清楚。因此，临床上及早发现并积极治疗意义重大，目前非药物治疗依然是膝骨性关节炎的首选方案。中药、针灸、推拿、艾灸、拔罐等中医治疗手段在临床应用广泛，且治疗效果较好，可显著提高患者生活质量[13]。

中医学认为，膝骨性关节炎归属于中医的“痹症”“骨痹”等范畴，病位主要是肝、肾，且与脾胃相关。主要因机体肝肾两虚，或湿热内蕴等，导致机体湿、热、瘀等互结。病机多属本虚标实，以肝肾两虚为本，气滞、血瘀、痰凝、热毒为标，其病缠绵难愈，且伴有关节肿胀、疼痛、运动不利等症状[14]。临床中老年患者已处于天癸竭的阶段，机体素虚，温煦、推动功能障碍，气血、阴阳失衡，导致疾病的发生。中药外敷是中医的特殊疗法，具有操作简单、疗效颇佳、不良反应小，实用经济等优点，尤其适用于不耐口服中药汤剂的患者，患者依从性较高。本研究采用院内自制如意金黄散治疗膝骨性关节炎，如意金黄散中的黄柏、苍术清热燥湿，厚朴燥湿行气，与之配伍，加强燥湿之力；片姜黄活血行气，通经止痛，大黄清湿热、泻火、祛瘀、解毒，与片姜黄配伍增强活血的功效，起到活血不留瘀；制南星燥湿化痰，祛风止痉止痛，与片姜黄配伍，增强其止痛能力；白芷祛风燥湿、消肿止痛，配伍天花粉清热泻火，消肿排脓止痛，配合蜂蜜调和，与皮肤更易接触，促进药物的吸收，以上药物相使为用，共奏清热燥湿，活血止痛的功效；这与膝骨性关节炎湿热瘀结的病因病机相吻合[15]。针刺患者足三里、阳陵泉、阴陵泉及阿是穴等常规穴位，得气后配合补泻手法留针20～30 min，同时点刺腘窝浅表细小静脉或腘窝静脉，出血量在10 ml以内，补泄同步，以泄为补，以补促泄，联合如意金黄散外敷，可有效增强活血化瘀之功，与本病的本虚标实完全切合，配合如意金黄散外敷，使机体气血通畅，阴阳平衡[16-17]。

从本研究结果来看，治疗后两组患者关节疼痛、关节僵硬、关节功能障碍等评分均低于治疗前，且试验组WOMAC评分均低于对照组，提示如意金黄散外敷联合刺络放血治疗膝骨性关节炎可有效提高临床疗效，安全性较好，缓解患者疼痛，改善膝关节功能。同时，本研究的中药外敷可通过皮肤的毛细血管直接有效吸收，直达病所，且作用时间长，对胃肠道无刺激作用，安全性更好。如意金黄散外敷患处，使得湿、瘀、热互结得以解除，联合刺络放血治疗，有效的缓解瘀之痹痛，有效的改善关节疼痛和功能障碍。

多项临床研究结果发现，针灸联合刺络放血可有效的降低VAS评分、血清IL-1β、IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α水平等，表明中医药治疗膝骨性关节炎能有效调整炎性反应[18-21]。本研究中治疗后两组患者IL-4、IL-6、hs-CRP水平均低于治疗前，且试验组IL-4、IL-6、hs-CRP水平低于对照组，提示如意金黄散外敷联合刺络放血治疗可有效抑制炎症反应。多项实验研究结果也表明针刺可有效的抑制炎症反应，与本研究结果相一致，其机制可能与抑制炎性细胞对炎症因子的释放、信号通路的激活、纤溶酶途径介导的软骨细胞外基质关节滑液基质的损伤、软骨细胞的退化等有关[22-23]。

综上所述，如意金黄散联合局部刺络放血治疗膝骨性关节炎湿热瘀结证可通过下调炎症因子水平，提高临床疗效，改善临床症状，促进膝关节的功能恢复。