PCNE 分类系统在心脏内科医药联合门诊中的应用研究

苏昊凡，李晓玲，张青霞（1.首都医科大学宣武医院药学部，北京 100053；2.首都医科大学药学院，北京 100069；3.国家老年疾病临床医学研究中心，北京 100053）

药物相关问题（drug related problems，DRPs）是指一个实际存在或可能存在的影响健康保健结果的药物治疗事件或情况[1]。半数以上的用药患者存在DRPs，DRPs不仅影响药物治疗的安全性与有效性，还影响药物治疗的经济性，加重患者的经济负担[2]。目前，DRPs的管理已成为国内外关注的热点。1994年欧洲医药保健网（pharmaceutical care network Europe，PCNE）构建了一个DRPs分类方案，简称PCNE分类系统。此分类系统经过数次修订，发展相对成熟，是国际上常用的DRPs分类工具。目前，PCNE分类系统的最新版本是V9.1，包括五个方面：问题、原因、干预、干预的接受度和DRPs的解决状态。近年来，PCNE分类系统已应用于多种疾病类型患者的DRPs分析，如糖尿病、缺血性脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤患者等[3-6]。但多数研究在住院患者中开展，仅有少数研究针对门诊患者[7]，且国内研究多为个案分析形式[7-9]。本文旨在评价PCNE分类系统用于识别和解决心脏内科医药联合门诊中出现的DPRs的效果和作用，为该分类系统在医药联合门诊领域的推广和应用提供借鉴。

1 方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准： 2018年5月1日至2019年12月31日在我院心脏内科病区住院行PCI术，且术后到我院“冠脉介入+药物治疗管理联合门诊”复诊的患者。

排除标准：1）住院期间低密度脂蛋白胆固醇＜1.80 mmol·L-1；2）“冠脉介入+药物治疗管理联合门诊”访视次数＜ 2次。

1.2 “冠脉介入+药物治疗管理联合门诊”药师的作用

我院自2018年5月开设“冠脉介入+药物治疗管理联合门诊”，就诊群体为PCI术后患者。由心脏内科医师与心血管专业临床药师共同接诊患者，医师主要负责疾病诊断、治疗方案制定，药师主要负责药物治疗管理。

药师的主要任务如下：1）测量患者的血压和心率，收集患者的相关检验和检查结果，记录患者的用药史、生活史和家族史，评价患者药物治疗的效果、药物不良事件的发生情况和用药依从性，识别DRPs并采用PCNE分类系统（V9.0）对所有DRPs进行分类；2）向医师提出治疗建议，优化药物治疗方案；3）向患者提供用药教育和生活方式指导；4）分析DRPs的问题类型、原因分型、干预类型、干预的接受度、解决状态，对DRPs进行系统、连贯且持续的监护。

1.3 统计学方法

采用Excel 2016及SPSS 23统计软件进行数据处理和分析。计量资料采用均数±标准差表述；计数资料采用例数（百分比）进行统计描述。

2 结果

2.1 患者基本特征及DRPs发生情况

符合纳入、排除标准的患者共计67例，累计复诊302例次，患者平均年龄为（61.9±9.7）岁，其中男性患者50例（74.6%）。患者最常合并的疾病是高血压（38例，56.7%）、血脂异常（30例，44.8%）、糖尿病（19例，28.4%）。药师识别并干预的DRPs数量为116个，平均每例患者1.73个。年龄80岁以上、女性、BMI ＜ 24 kg·m-2患者的DRPs率较高，详见表1。

表1 67例患者的基本特征及DRPs的发生情况Tab 1 Basic characteristics of 67 patients and the occurrence of DRPs

2.2 DRPs的问题类型

药师识别并干预了116个DRPs，包括药物治疗有效性问题、安全性问题和其他问题。在所有DRPs的问题亚型中，排名前三位的是治疗效果不佳、发生药物不良事件、有未治疗的症状或适应证，详见表2。

表2 DRPs的问题分型Tab 2 Problems classification of DRPs

其中，发生药物不良事件前三位为：1）他汀类药物所致的不良事件；2）降压药物所致的不良事件；3）药物相互作用所致的不良事件。典型药物相互作用案例如下：患者1，同时服用胺碘酮与阿托伐他汀，肌肉疼痛，药师考虑是胺碘酮与阿托伐他汀发生相互作用所致，药师建议医师停用胺碘酮，医师予以采纳。患者2，PCI术后规律服用阿司匹林（100 mg，qd）与氯吡格雷（75 mg，qd）抗血小板治疗，皮肤出现瘀斑，医师欲将氯吡格雷减量至50 mg，qd，药师追问患者得知其自行服用含有“三七粉”的保健品，药师考虑是三者合用所致，建议患者停用该保健品，患者接受建议。

2.3 DRPs的原因分型

116个DRPs的原因分型包括药物选择、剂量选择、患者相关、调剂和其他五类，对应发生数及构成比见表3。

表3 DRPs的原因分型Tab 3 Causes classification of DRPs

2.4 DRPs的干预类型

一个DRPs可能会对应多个干预类型，干预类型从医师、患者、药物与其他四个层面进行分析，详见表4。

表4 DRPs的干预类型Tab 4 Types of DRPs interventions

2.5 干预的接受度与DRPs的解决状态

药师为医师提供99个干预措施，医师接受94个，接受度为94.9%。药师为患者提供17个干预措施，患者全部接受，接受度为100.0%。医师与患者对药师干预的总体接受度是95.7%。

116个DRPs中，90个（77.6%）DRPs被全部解决或部分解决；15个（12.9%）DRPs没有被解决；11个（9.5%）DRPs状态不明。

3 讨论

目前，多数医药联合门诊相关的研究均探讨药师对医师用药问题的干预情况，但这些研究并未采用系统化的分类工具分析药师在其中识别与解决DRPs的具体内容[10-11]。本研究中，心脏内科医师与心血管专业临床药师建立医药联合门诊，药师精通药理学知识，熟练运用PCNE分类系统及时识别与解决DRPs，最大程度的提高药物治疗的有效性与安全性，同时提升医师对药师建议的接受度，充分体现药师在合理用药方面的价值。

3.1 提高药物治疗的有效性

本研究结果显示，药师识别并干预的DRPs的问题类型主要为治疗有效性，有效性问题占70.7%；而既往关于缺血性脑卒中、慢性阻塞性肺疾病和恶性肿瘤患者的研究中，问题类型主要为治疗安全性，安全性问题分别为60.2%、54.2%和78.2%[4-6]。这可能与患者的管理策略有关，本研究中，就诊群体为PCI术后患者，PCI术后患者的管理策略重点在于二级预防，应积极控制患者的血压、血糖、血脂、心率等指标达标，以减少PCI术后支架内再狭窄的发生风险，防止冠状动脉粥样硬化病程的进展，改善患者的长期预后[12-13]。

常规治疗下，PCI术后患者管理的现状并不乐观，存在药物治疗有效性低，患者用药依从性差等问题[14-15]。本研究发现PCI术后患者存在治疗效果不佳、有未治疗的症状或适应证、药物治疗无效等有效性问题，而有效性问题中13.4%是关于用药依从性的问题。药师对有效性问题进行干预，医师与患者对药师干预的接受度为96.3%，最终78.0%的有效性问题被全部解决或部分解决。医药联合门诊中药师借助PCNE分类系统快速识别有效性问题，及时提供个体化的干预方案，能够提高药物治疗的有效性，可以使患者的相关指标尽快达标，尽早获益。

3.2 提高药物治疗的安全性

药物治疗安全性的问题同样不容忽视，本研究中安全性问题占25.0%，其中约半数由他汀类药物引起，提示医药工作者应重点关注PCI术后患者他汀类药物的用药安全性，特别是采用强化降脂治疗的患者，更应严密监测肝功能与肌酸激酶情况。

此外，药物相互作用（药物与药物、药物与保健品）也是引起安全性问题的主要原因。本研究中的药物相互作用案例1是同服胺碘酮与阿托伐他汀致肌痛，由于胺碘酮与阿托伐他汀存在相互作用，胺碘酮抑制CYP3A4介导的阿托伐他汀的代谢，二者联用可使阿托伐他汀的血药浓度升高，增加发生肌肉毒性的风险。当胺碘酮联用高强度阿托伐他汀时更应警惕，避免出现横纹肌溶解的严重不良反应[16]。案例2是双联抗血小板药物联合“三七粉”致出血，“三七粉”有活血功效，三者合用增加出血风险。患者自行服用含有三七成分的保健品致出血的案例先前已有报道[9]，提示药师应关注患者使用保健品的情况，避免药物相互作用的发生。

PCI术后患者常规应用冠心病二级预防药物，如双联抗血小板药物、他汀类药物、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物，同时常合并多种慢性病，用药种类多，易发生安全性问题。药师应与医师密切合作，及时发现、处理药物相互作用引起的不良反应与药物不良事件，最大程度降低患者的用药风险。

3.3 提升医师对药师建议的接受度

国外数据[10-11]显示，在代谢综合征、高血压、糖尿病医药联合门诊中，医师对药师建议的接受度为70.3%～96.9%。本研究中医师对药师建议的接受度较高，为94.9%，药师精通药理学知识，可熟练运用PCNE分类系统及时识别与解决DRPs，发现问题、分析问题、解决问题、评价结果，对DRPs进行标准化、专业化的闭环管理，体现药师在合理用药方面的价值，增加医师对药师的信任感与认可度，从而提升医师对药师建议的接受度。

3.4 PCNE分类系统在医药联合门诊应用中的优势与不足

PCNE分类系统是一个全面且规范化的DRPs分类工具，适用范围广，可应用于住院、门诊和社区患者。本研究中药师将该分类系统应用于医药联合门诊患者，对DRPs的问题、原因、干预、干预的接受度和DRPs的解决状态进行条理化解析，确保药学服务的标准化、规范化，有利于缺乏经验的年轻药师开展药学服务，也有助于资深药师更有针对性的开展药学监护，提高DRPs的识别与解决效率，保障患者合理用药。但在PCNE分类系统使用的过程中，存在极少数DRPs容易归错类的问题，应详细记录DRPs内容，以便于事后再次核对校正。