叙事医学在全科医学临床实习教学中的应用研究

林文楠 张士存 张一馨 张秉全 周鸣璐

摘要：目的  研究在全科医学科临床实习教学中采用叙事医学教学法对培养精神医学专业学生的医患共情、沟通能力能力和提高疾病掌握程度的实施效果。方法 选取本科精神医学专业实习医师为研究对象，采用叙事医学教学法，并通过撰写平行病历来比较其实习前后实习医师在疾病的理解能力、感同身受性和医患沟通能力等几个方面的变化。结果 实习医师初步掌握平行病历的书写能力;实习前后教学效果评估上实习医师对疾病的理解能力、感同身受性和医患沟通能力改变均有较高的认可;医患沟通能力有显著提升，比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论 在全科医学实习过程中融入叙事医学教学是切实可行的，并使实习医师的医患沟通能力及对专业知识的掌握程度上显著提升学习效果。

关键词：叙事医学;医患沟通;全科医学;实习;平行病历;教学改革

分类号：R-4;G642

叙事医学是将文学领域中的叙事表现形式引入到医学领域中，通过医患之间的叙述与倾听来实现彼此的有效沟通，这种深度的沟通能够帮助医生更好的了解患者的疾病状态，也使患者能够接纳医生的诊疗过程，促进医患之间的相互理解，并有效减少医患纠纷。在以往的经验中，缺乏有效沟通是产生医患纠纷的主要原因，叙事医学技术的运用正是基于这一现实问题而提出的[1]。在当前互联网技术日益渗透到人们生活的各个领域，它使得信息的交流更加便捷，人类的学习行为也更为顺畅和多样化，特别在本轮新冠肺炎疫情防控过程中，互联网技术深刻的影响着医学教育的各个方面，叙事医学如何在互联网技术快速发展的背景下有效提升医学生的职业精神，充分发挥其技术优势来促进医学教育高质量的快速提升，是今后医学教育改革的一个重要方向[2]。本研究通过引入叙事医学方法到临床实践教学中，来探讨当前互联网环境下叙事医学教育对医学生专业素养和职业精神提升的效果。

一、研究对象与方法

1.研究对象  研究以全科医学课程为例，选取我院生产实习的2017级精神医学五年制本科生96人为叙事医学组（叙事医学授课方法）。研究对象年齡23～25（22.24±0.81）岁，男生46名，女生50名。采用授课前后对照方式，最后评价培训方案的效果。

2.研究方法  所有研究对象均接受叙事医学相关教育。叙事医学实践教学主要包括： “叙事理论+文本+训练”的教学模式。（1）叙事医学理论知识培训：首先从叙事医学的概念、发展历程、在医学实践中的作用和如何培养叙事医学能力等方面进行对学生开展知识培训，向学生推介相关的知识读本，如：《叙事医学： 尊重疾病的故事》、《叙事医学人文读本》，借此帮助学生理解叙事医学，激发学生对开展专业学习的兴趣。（2）书写叙事医学平行病历，该病历是在标准临床病历的基础上，采用文学性语言描述和记录患者的疾病体验，尤其是结合新时期医患关系的特点和疫情防控环境下的诊疗活动进行书写。在前期叙事医学理论培训的基础上，学生结合近2个月来在临床工作中的所见所闻，书写叙事医学病历，包含时间、情节、想象、感觉、意义等项内容[3]。具体的要求是学生在对患者临床躯体症状进行初步诊疗的基础上，进一步掌握患者及其家属的心理状态和情感变化过程，设身处地的与患者实现共情。同时，通过对学生书写的叙事病历的分享和小组讨论，激发其对病历的反思和评估，并从他人的病历故事中得到感悟和启迪。在本轮叙事病历分享中特殊要求学生结合疫情防控工作中出现的各类特殊病例进行分析和解读。通过优秀病历的分享实现学生之间的互学互通。（3）叙事医学社会实践。通过与我院要求的医学生社会实践活动相结合，尤其是疫情防控志愿活动，组织学生参与到院内的日常管理中，包括各类辅助检查、导诊工作、防控消杀等，特别是互联网技术在医院运用后所出现的各类新生事物发生发展中，医学生如何去科学面对，诸如大数据平台在医疗中的应用等，锻炼学生与相关医务人员、患者和患者家属之间及相关社会人员间的沟通能力，提升其心理素质和应对各类突发事件的能力，在实践中逐步理解和接纳“医学-医者-医院”，通过这些活动切实保证其对各类医疗问题的了解和具备一定的问题解决能力[4]。

3.评价指标

在实践教学结束后，对学生进行问卷调查，问卷针对叙事医学教学模式在教学中的实施状况，分别针对课前教学内容传达情况、课中学习活动情况、学习效果评价情况及总体情况等方面进行设计，力图从定量的视角分析叙事医学教学模式的效果。

量表调查：评估采用齐齐哈尔医学院临床教学质量评估量表，结合本研究的研究目的调查实习前后学生对叙事医学知识的掌握运用情况;分析其平行病历的书写内容和效果;实习前后学生在对疾病的理解能力、对疾病的感同身受性和医患沟通能力上的变化情况;实习生在出科时对叙事课程设置及其学习效果评价。

4.统计学分析  采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.实施叙事医学教学后的教学效果评估。

通过将叙事医学引入到诊断学临床教学之后，在对叙事医学的接纳上76.0%的学生认为有必要设置叙事医学的教学内容，8.3%学生认为没有必要设置该项目教学内容。93.8%的学生认为叙事医学的教学内容对临床实习中的医患沟通效果有帮助。通过问卷调查对实习医师在疾病的理解能力、对疾病的感同身受、医患沟通能力三个方面上的 比较差异如下（见表1）

2.平行病历内容摘录

内容1：“通过这件事使我懂得了每个独立的病人后面都会一个独特的故事，有一个触动人心灵的社会缩影，我们如何去理解他，去设身处地的面对他那？在医院快节奏的工作中，面对日益增多的患者，这也许就是我们所缺失的温度与认知，是我们迷失在纷乱中的情感。”

内容2：“在我书写这段医学术语之外的病历的时候，让我有更多的空间去理解身边护理工作人员的陪伴、贴近、共情的意义，理解各种检查单数字背后该去为患者做的关怀与亲近，更需要学会了如何以一种谦卑、敬畏的态度来面对生命，去面对药剂所不能给予的温暖。”

内容3：也许以后我经历多了会变得麻木，可是现在我只想对老爷爷说一句：愿您一路走好，愿您在天堂一切安好！

3.叙述医学对实习生的沟通能力的影响

在临床实习前后对96名实习生填写课题组设计的自评问卷，回收有效的自评问卷96份，问卷的有效回收率为100%（见表2）。与实习前相比，实习生在全科医学科实习后对医患沟通能力均有显著提升，差异有统计学意义（P<0.01）。

三、讨论

互联网的快速普及和技术进步正深刻的影响着我们的生活和职业活动，医疗卫生作为一门与社会生活高度相关的职业行为，也正在被互联网技术和网络文化所深刻影响，尤其是即将成为从业人员的年轻实习医师们其产生的变化更为深刻具体。当代医学技术的进步极大的促进了医学诊疗水平的提高，技术为先的理念曾深刻影响着整个医疗界，但伴随这种只见病不见人的诊疗活动而来的却是各类医患矛盾的增多，单纯的技术改进和设备更新无法真正解决这类矛盾，对医生职业精神的塑造，对医学人文精神的重视再次被纳入到医学教育的视野之中。进入二十一世纪，医学教育改革的一个基本方向就是提升医学生的职业精神和人文素养，但这项工作是一个系统工程，需要在医学教育的各个环节上加以重视和技术实践，叙事医学就是众多改革中的一个成功做法[5]。

在本研究中通过在临床全科医学实践教学中实施叙事医学教育，来帮助医学生从人文层面加深对医疗活动的理解，尤其是站在患者的角度关注疾病、关注医生的诊疗活动，使医疗工作更有“温度”。 在具体表现上使学生对疾病的理解能力、感同身受性和医患沟通能力都有一定的提升，这种变化一是叙事医学能够引起医学生对职业活动的主动思考，另外就是激发了医学生对临床知识技能学习的兴趣和积极性。同时平行病历的总结性和情感抒发作用更能够有效的激发医学生对患者的理解和对医学事业的敬畏之心。

叙事医学教育是医学人文在医科院校的特殊实现模式，是从叙事人文教育高效过渡到医学专业教育的重要技术纽带。叙事关系是医患之间、医生与医生之间、医学生与导师之间、医生与社会之间的本质关系[6]。人是由故事构成的生命文化主体，患者不只是技术主义者眼中的身体和器官;医患不只是与机器、药物和手术刀之间的关系，更是主体间叙事关系。医学生只有在虚构的文学作品和临床现实主义叙事作品中才能最大限度地与不同类型人物进行交流，从作为科学的医学课程里无法真正学到应对复杂情境的语言和认知策略。疾病叙事是帮助医学生虚拟地处理各种共情事件和情景的最佳途径[7]。

综上所述，叙事医学教育对提升医学生的职业能力尤其是沟通能力，提高其对医疗职业活动的认知水平，促进其更好的完成专业学习具有很好的促进作用。在今后的专业教学实践中要积极探索和开发各类包括叙事医学在内的医学人文教育的载体，丰富医学教育的手段，并进一步细化叙述医学的教育流程和教育内容，进而有效的提高医学生综合职业素质。本研究的结果表明叙事医学教育能够有效的提升医学生的专业认可度和职业精神，在今后的教育实践中需要不断开发叙事医学的教育资源和专业课教师使用叙事医学教育的自觉性，以此来实现自身和学生在医学人文素质上的共同进步，从而更好的构建和谐的医患关系和提高医疗服务的质量。

参考文献：

[1]杨晓霖，刘杰.论叙事医学与高水平医科大学人文教育体系构建[J].南方医学教育，2017（3）：18-23.

[2]刘联，蓝云.國内外叙事医学研究综述[J].锦州医科大学学报（社会科学版），2017，15（1）：55-57.

[3]杨柠溪，李小燕，燕虹，等.叙事医学教育对临床医学专业学生共情能力和学业成绩的影响： 一项随机对照试验[J].中国临床心理学杂志，2018，26（3）：557-560，556.

[4]李飞.北京协和医学院叙事医学课程教学经验探索[J].医学与哲学，2019，40 （15） ： 51-53，78.

[5]杨晓霖，贺劭丹，王华峰.虚构叙事中的医学人文启示：从循证医学到叙事医学[J].中国医学人文，2019，4：6-12.

[6]杨莹.医学生医学叙事能力培养的实证性研究：一项基于天津医科大学《西方经典文学中的医学叙事》课程的研究[J].中国卫生产业，2018，15（28）：139-140.

[7]杨科，俞水，郭媛. 叙事医学在住院医师人文精神培养中的作用探讨——以《当呼吸化为空气》为切入点[J].中国医学人文，2017，3（12）：15-18.

作者简介：林文楠，（1985.2-）女，汉，黑龙江省齐齐哈尔市，主治医师，齐齐哈尔医学院附属第二医院，研究方向：全科医学.

基金项目： 2020年齐齐哈尔医学院教育科学研究项目“互联网 +医学生职业精神培养”的叙事医学教育模式实践研究 （编号：QYJY20200406）。

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