论信息系统对智能稽核改善

李元龙

[摘    要] 随着我国经济的飞速发展，我国医疗事业加快发展，医疗保险欺诈骗保呈现出主体多样、手法多变、骗保数额越来越大、情节越来越恶劣等特点，医保基金安全形势危急，给医疗保险反欺诈稽核工作带来挑战。本文主要从医保信息系统改善方面进行分析，浅议信息系统如何智能高效辅助稽核工作。

[关键词] 智能稽核;医保定点医疗机构;数据挖掘;分析;研究

0      引    言

随着我国经济的飞速发展，我国医疗事业加快发展，2019年底全国参保人员超过13亿人，覆盖面超过95%。然而欺诈骗保形势严峻，2019年继续组织打击欺诈骗保专项治理，直接收回资金115.56亿元[1]。管好老百姓的救命钱，该用必用，严而不死，防止浪费，这对稽核工作[2]提出了更高要求。建设满足实时性、高效性、准确性和为决策服务的信息化稽核监管系统是我们的必然选择。在互联网时代做好医疗保障的稽核工作[3]，更高效地捍卫医疗保险基金安全，为人民群众提供更优质的服务的要求下，建设智能高效的稽核系统显得更加重要。

1      稽核工作主要困难及漳州市智能稽核系统发展现状

我国基本实现全民医保，其中医保稽核基金安全十分危急重要[4]，欺诈骗保的形势日益严峻，医保基金亏空损害参保人权益。稽核工作主要困难：第一，医疗数据量大，参保人员、定点医疗机构、日均医疗服务行为发生数量急剧增长，医疗保险欺诈骗保呈现出主体多样、手法多变、骗保数额越来越大、情节越来越恶劣等特点，串换项目，多记费用，无中生有，伪造就诊记录，伪造医疗票据，肆意虚记诊疗项目、药品、耗材，空挂床住院等违规行为花样百出。

第二，当前主要稽核手段是事后稽核，事后稽核的滞后性也导致稽核审核数据量、工作量大，对部分定点医疗机构违规行为存在稽核遗漏，这也直接导致定点医疗机构更加肆无忌惮，从而形成了违规行为与稽核工作量的恶性循环。

第三，稽核工作涉及医疗服务专业知识，医保监管部门不仅人员少，具备医学背景人员更为稀缺。稽核人员素质、稽核队伍力量明显不足。比如，区县基本医保部门没有专门稽核人员，稽核工作一般是协议科负责，科室配置一般3～4人，包括负责区县的所有医疗机构的智能系统审核及现场巡查稽核及正常医疗的报销、外伤调查等其他协议和业务工作。縣级协议科人员同时身兼多项事务，每月稽核系统疑似异常项目明细审核数据量都在10多万条。人员队伍稽核培训、学习等方面也存在不足。

第四，我国医保基金监管领域的体制和机制方面存在问题，医保监管部门地位不高，稽核处罚等手段缺乏，而且当前违规稽核处罚力度比较小，执法可依据的法律法规也出台较少，后勤保障缺乏，医保监管部门稽核工作单打独斗现象较为普遍，社会监督氛围不浓厚。

2      结合漳州市智能稽核系统建设现状提出改善建议

针对以上几个问题，主要从信息系统角度讨论，结合漳州市智能稽核系统建设现状提出改善建议。漳州市于2013年签定医保智能稽核系统项目，系统2016年正式上线，当前共有审核规则近40条，正式上线审核的有25条，涉及医保规则、临床规则、物价规则、常规规则等四大方面内容。对1 800多家医保定点机构上传的全部医疗费用单据数据限度地提升了医保经办机构的精细化管理水平，对建设规范标准基础信息库，完善规范医疗服务机构、医师、药品、诊疗项目、材料、疾病、参保人员、就诊信息等基础指标。充分体现审核的公平与公正。对浪费、滥用、欺诈诊疗、不合理使用基金等骗取基金行为起到一定监控作用。系统通过审核规则设置对药品描述跟诊断匹配提示可疑，或者违规规则对不同的定点机构就医行为进行联动审核，参保人既往病史与用药情况、疾病诊断及疗项目使用情况等进行多维度关联、比对筛查;通过服务器后台规则计算筛选匹配提示可以，将人员从繁杂的数据抽查审核工作中解放出来，集力量对计算机筛选可疑单据进行审核，一定程度提升稽核工作人员的效率。当前稽核系统功能主要是事后追责。从实际操作上可疑明细项目数量较大，稽核审核人员配备仍然不足。系统后台审核规则制定需较专业医疗人员及专业计算机开发人员共同密切配合设计及充分测试才能形成并最终应用规则。智能稽核系统可以加强以下几方面的建设。

第一，智能系统实现事前提醒功能，将控费落实到医疗行为发生之前，利用大数据挖掘计算[5]，稽核系统对接医院HIS系统实现医生服务站对接，患者诊断实时审核提醒，诊断与用药违背等规则提醒，诊断结论必要前提是工作流程提醒，诊疗结算发生前提醒介入，将稽核工作精确到每一名医护人员、每一台医疗设备和每一种药品。避免稽核滞后性，有效降低事后人工审查工作量;同时要增强就医全方位、全环节、全流程、全场景监控风控体系，包括就医监控卡对人，引入人脸识别技术，医生诊疗前也应该人脸识别进行身份识别，人对症，症对药，药对量，量对价进行监控。药店销售引入视频自动监控异常报警[6]，依托医保智能监控系统通过对数据挖掘[7]算法实现监控异常报警，通过数据挖掘进一步完善解决海量视频数据的智能监控及欺诈行为的威慑，进而实现医保视频监控智能稽核工作前移，提升监管效能。智能稽核系统同时集成进销存系统监管，建立定点医疗机构“进销存一体化”监管系统，结合智能监控实现对定点零售药店所有药品、医用耗材等物品的进货、销售及存量数据全库存实时监管;同时监控定点药店针对医保药品目录方面违规问题，通过大数据分析，对于易倒卖的药品做好监测，对基础信息库、进销存台账进行“双向比对”。包括比对从业人员资质、设备备案情况、药品医保项目编码、购销存比率情况等实施实时监控[8]。结合视频智能监控及进销存监控等手段真正实现监管关口前移，切实减少基金流失。

第二，通过对稽核人员的稽核数据审核进行数据挖掘和机器学习，学习完成自动形成规则。系统学习形成的规则提示交由专业人员审核载入知识库，每个区县稽核工作发现形成规则都丰富了知识库，进而识别更多、更加复杂隐蔽的欺诈情况、进而发现隐藏在数据中事先未知的、可信而有效的信息与知识。丰富的知识库也提升了稽核审核工作人员的知识。用这样一个过程，来真正提高稽核审核效率，解放稽核人员的部分工作量、提高工作效率。同时也应规范稽核系统化流程化，减少人为因素对稽核结果的干扰，实现了审核标准的一致性，更加充分体现客观性和公平性。稽核标准化流程也利于后期的审计等倒查工作，规范稽核行为有效防范道德风险[9]。进而加强对医疗服务行为规范的监管，对保障医保基金的安全具有重要价值。

第三，智能稽核系统实现基金支付监控、预警介入、统计分析预测功能，为领导决策提供数据支持。通过大数据监控包括调整参保人员享受待遇，特别病种的倾斜待遇。随着我国老龄化的影响，老年人增加而上升的医疗需求、医疗技术进步带来的费用增长，无疑增大了基金支付的压力、增大基金池亏空风险，通过做好基金支付监控、预警介入、统计分析预测功能来提高监测基金使用效率等。系统对资金支付数据挖掘分析预判，特别是医保单位通过网站数据库与自身有关的各种信息，包括医保单位各项工作流程、违规行为挖掘管理流程、违规行为挖掘文化、法律条文等关联规则，分析获取有意义的知识、对医保单位的评价、参保人的违规行为和对定点医疗机构违规行为挖掘等信息综合加权，引入精算、概率等科学方法，制定多重数据过滤、统计、分析模型，最终对海量数据的综合分析功能有益。通过后台大数据挖掘为政府决策和管理提供更加科学严谨、符合实际的数据支撑，做好基金安全的防控工作。

第四，智能系统建立信用体系，建设违规责任处罚落实细化到最小单元，执业医师信用名单，通过制定法规落实到医疗协议规定，可以要求定点医疗机构对医生实施医保处方权监管制度，考查执业医师诚信档案情况，对执业医师违规医保政策给予通报及处罚，如多次违规操作按协议规定给予暂停医师医保处方权[10]，暂停其为参保人员诊疗的权限;建设药店信用等级制度，实行定点零售药店机构量化管理：对定点医疗机构实行累计计分管理，进行专业知识考核、根据当年度违规累计评分情况，作出暂停或解除定点协议、扣除违规金额、扣减对应比例的医保服务保证金等措施。可以借鉴交通违章记分模式，对定点零售药店实施违规记分管理，对计分达到相应分值的定点药店取消定点协议;建议可以建立个人医保信用记录对接国家征信平台，对欺诈骗保的参保人员违规行为对接给国家征信平台、对接本地的违规轮播平台曝光，提高违规处罚成本，让定点医疗机构、参保个人做到不想，不敢，不能违规。当然这些措施也要通过出台强有力的法律法规支撑。明确“骗保入刑”惩处制度，当前参保人员欺诈基本停留在追回骗款阶段。同时对定点医疗机构稽核应该协同多部门稽核，可以对接公安、交警系统出警情况数据，排查参保人外伤为其他责任方骗保情况，可以联合卫健部门、工商部门等联合执法，多举措并举，包括接口对接社保、税务等部门系统，这样可以查处稽核基金缴交虚报等情况、共享定点医疗机构及参保个人信用信息，做到不同部门间监管配合，发挥联合惩戒威慑力，实现“一处违规，处处受限”，医保部门也能实现基金的开源节流。

第五，智能稽核系统应用性改善，系统应考虑可扩展性设计，灵活配置本地化需求等功能，避免有需求增加或变动时导致较大的开发费用，避免因需求变化而造成系统重构，进而节省单位系统开发成本。也避免了因政策调整及本地化的需求变更系统重构，需要较长开发时间而造成对业务开展的阻碍。当前应增加的其他功能包括自定义统计报表功能，自定义统计报表可以多维度统计分析研判分析数据，更方便基层稽核工作人员分析及汇报统计工作;增加稽核人员培训、稽核人员考核平台、建立专家信息库异常处理流程功能，系统培训平台可以包括案例分析共享学习、人员培训课程、稽核人员考核加强业务培训，对典型案例进行评讲，对审核、稽核人员提高专业能力，进而提升稽核队伍素质。区县稽核人员遇到疑难稽核案例，尤其是遇到涉及医疗专科的领域，可以通过提交专家信息库异常处理流程，由专家组对疑难案例研判。当然专家组成员应包括多专业人才，包括医疗、计算机信息管理、法律、财务会计等方面的专业人才。医疗专业方面也应尽量涵盖多学科类别专家，包括儿科、检验科、内科、外科、耳鼻喉科、妇科、骨科、康复科、中医学等专业类别，也可适当引入部分媒体宣传专业人员，对医疗稽核方面情况进行宣传报道。通过专家人才库的打造，使监督稽核更具有专业性、有效性和公平性。

3      结    语

虽然医保稽核面临重重困难，通过完善智能稽核系统，真正实现稽核工作事前提示，事中监控预警，事后追责，确保医疗基金安全。落实按照党的十九大报告中“兜底线、织密网、建机制”的要求，严格要求自己，不断提升自我，织好医保基金稽核这张监管網，不断提升稽核水平，通过不断的学习、完善，提高医疗保障精细化管理水平。让医保基金真正用在刀刃上，让群众确确实实共享国家发展成果。

主要参考文献

[1]黄华波.浅议医保基金监管的体制性特点——机制性问题与长效机制建设[J].中国医疗保险，2020（4）：2.

[2]李中凯.病案稽核医保违规问题的分析[J].中国病案，2015（11）：1.

[3]王君华.从违规案例分析医保定点医疗机构稽核管理的重点[J].现代经济信息，2018（10）：1.

[4]周如意.基于BP神经网络和关联规则的智能医疗保险稽核系统研究[D].杭州：浙江理工大学，2017.

[5]李雅琳.云南省A县医疗保险稽核现状及存在的问题研究[J].价值工程，2017（9）：1.

[6]舒国卿.县级经办机构医保稽核的路径探索——基于金堂县的实践[J].中国医疗保险，2018（6）：2.

[7]曾炜.浅谈南京人社医疗保险数据挖掘系统建设[J].电脑与电信，2015（11）：2.

[8]王小衡.加强事中稽核——管好医保基金[J].中国社会保障，2013（10）：1.

[9]周珺.基于数据挖掘的医疗保险实时监控系统的设计与应用[D].天津：天津大学，2015：10-11.

[10]陈湘婷.昆明市社会医疗保险稽核机制探析[D].昆明：云南大学，2016：10.