凝血异常在HBV相关慢加急性肝衰竭患者血栓形成中的作用

徐 英， 黄小平， 陈 丽， 孙 蔚， 王 艳， 甘建和

苏州大学附属第一医院 感染科ICU， 江苏 苏州 215000

HBV相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是在慢性乙型肝炎基础上，短期内出现的急性肝功能失代偿和肝衰竭的一种严重肝病症候群[1]。由于肝脏在机体凝血与纤溶系统中发挥重要作用[2]，所以肝衰竭时凝血功能异常，出现凝血酶原时间(PT)延长，国际标准化比值(INR)明显升高。据此，临床上认为肝衰竭患者有出血高风险或为“自发抗凝”[3]，根据其凝血功能指标给予输注血制品。但实践中，肝衰竭患者尽管凝血功能检验异常，仍会形成血栓。传统的凝血检验可以反映肝衰竭的程度，但是否能真实反映肝衰竭患者凝血状态[4]，证据还不够充分。本研究通过比较HBV-ACLF发生血栓与没有发生血栓患者的凝血功能及血小板参数，动态评估血栓发生因素与凝血功能的关系，以期为临床及基础研究提供基线数据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月—2019年12月本科室收治的HBV-ACLF患者56例为研究对象。纳入标准：肝衰竭患者均按照《肝衰竭诊治指南(2018年版)》[1]进行筛选，年龄18岁以上，性别不限。入院时排除血栓，在住院期间经多普勒超声或者CT影像学检查证实的血栓，包括双侧颈内动静脉、肺动脉、双下肢动静脉、肠系膜上中下动静脉、门静脉、肝动脉。入院后均按照指南予恩替卡韦/替诺福韦抗HBV治疗。排除标准：入院时即存在感染；入院前即存在静脉血栓；合并其他病毒性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病者；使用干扰素治疗者；使用激素者；合并有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、结缔组织病等；有恶性肿瘤者；近期服用抗血小板药物，肝素、华法林抗凝；入院后出现出血并发症者。

1.2 分组及治疗 所纳入的56例HBV-ACLF患者，根据住院期间病情发展分为发生血栓组(TC组)(n=24)与没有发生血栓组(NTC组)(n=32)。两组患者均给予内科保肝抗HBV治疗，根据病情发展给予血浆置换，持续床边肾脏替代治疗(CRRT)，输注血制品等处理。

1.3 观察指标 入院时基线资料，以及TBil、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、Alb、血氨(NH3)、血小板计数、平均血小板体积(MPV)、MELD评分、凝血功能指标。并记录入院第1～7天的凝血功能、血小板计数、MPV值变化。

1.4 伦理学审查 本研究方案经由苏州大学附属第一医院伦理委员会审批，批号：(2020)伦研批第238号，所纳入患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般资料 TC组血栓部位位于门静脉1例，股静脉16例，颈内静脉6例，肠系膜上静脉1例。TC组患者年龄较NTC组小，差异有统计学意义(P=0.008)；NH3在TC组较NTC组明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)。血小板计数、MPV在两组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)。部分凝血酶原时间(APTT)在两组间差异有统计学意义(P=0.008)，其他凝血常规检查指标在两组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。TC组凝血因子Ⅷ为58%(45%～110%)，蛋白C为55%(46%～99%)，蛋白S为69%(59%～120%)。

2.2 两组间ACLF患者血液制品输注情况 从总体来看，84%的患者在住院期间接受过新鲜冰冻血浆输注，NTC组1例使用重组Ⅶ 80 mg。新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、红细胞在两组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

2.3 凝血功能及血小板参数在血栓形成事件上的比较 所有患者在入院时，PT均值为(28.8±7.2)s、APTT均值(50.5±8.7)s、INR均值2.6±0.7，均高于正常值；Fb均值(1.16±0.30)g/L、血小板计数均值(107.7±26.5)×109/L，均低于正常值。所有患者入院后凝血相关指标随时间变化情况见图1，提示肝衰竭患者存在凝血功能障碍。在入院后第1～7天，PT、APTT、Fb、INR在TC组与NTC组差异均无统计学意义(P值均>0.05)。血小板计数在TC组与NTC组间差异无统计学意义(P>0.05)；在NTC组入院后血小板计数呈逐渐下降趋势，在TC组入院后呈下降趋势后呈回升后又下降，总体值均低于正常值(表2)。

所有患者在入院时，MPV均值为(12.3±1.9)fl，稍高于正常值。在入院当天，MPV在TC组与NTC组间差异无统计学意义(P>0.05)。在TC组MPV的峰值为入院第5天，均值为(13.90±1.12)fl，高于正常值范围。在入院后第2～7天，MPV在TC组与NTC组间差异均有统计学意义(P值均<0.01)(表2，图2)。

表1 患者一般临床资料与血制品使用情况

注：a，PT、APTT随时间变化；b，Fb、INR随时间变化；c，血小板计数、MPV随时间变化。

图2 MPV在血栓发生与否组间的水平比较

3 讨论

本研究中，HBV-ACLF患者凝血功能指标，如PT、INR、Fb以及血小板计数均有明显异常。在临床上，PT延长，INR升高，提示HBV-ACLF患者凝血功能障碍，但患者却存在发生血栓的风险，这与传统观念相矛盾。因为肝脏是同时合成促凝与抗凝物质的器官，肝衰竭患者在促凝与抗凝物质合成方面都存在缺陷。在复杂的凝血纤溶的病理生理现象下[5]，肝脏维持着一种凝血的“稳态”[6]，甚至是高凝状态[7]。传统的凝血功能如PT、INR是诊断、评估肝衰竭病情的指标之一，但是并不能用于评估肝衰竭患者的凝血状态。延长的PT，升高的INR在慢性肝病以及肝硬化患者中不能用来监测血栓的形成。凝血功能是基于离心血浆进行检测的，不能解释血小板介导的凝血酶生成[8]，无法阐明凝血全过程[9-10]。有研究[7]报道，血栓弹力图相比于传统的血凝常规，能动态监测凝血过程，更能真实反映体内凝血平衡状态，有望于提高肝衰竭患者血凝状态的量化，成为一个新的凝血检测指标。

表2 TC组与NTC组ACLF患者凝血功能与血小板指数变化比较

MPV是反映血小板功能的指标之一，它已被很多研究证实与风湿性疾病，感染性疾病，恶性肿瘤以及多种肝病的炎症程度或预后相关[11-14]。本研究发现，MPV在TC组较NTC组升高。已知的促凝因子，如由单核细胞产生的微粒体增加可以促进血栓的形成，这不仅在急性冠脉综合征以及肿瘤患者中存在[15-16]，也同样在急性肝衰竭患者中存在[4]。而在肝衰竭患者中，常存在血小板数量减少，这是一个多因素作用的结果，有脾脏的隔离作用，肝脏的血小板生成素减少等。而为了克服血小板数量的不足，机体会出现适应性的调整[7]。通过使血小板体积增大来使血小板功能增强，出现MPV升高，而大体积的血小板释放的微粒体较正常血小板多，所以体积大的血小板更能参与血栓的形成[17]，而这与血小板的数量无关。另一方面，肝衰竭患者肠源性内毒素血症增加，加重了内皮细胞损伤，内皮细胞受损或应激时，血浆中血管性血友病因子(vWF)会升高。vWF参与血小板的聚集过程，在血小板数量不足时，vWF可以代偿性维持血小板的正常功能[18]，当血小板受到刺激信号时，体积增大，更容易聚集黏附，这也解释了MPV升高可能与血栓形成有一定关联。

输注血制品尤其是新鲜冷冻血浆，在临床实践中已被广泛应用，这是基于经验或指南的指导[5, 19]。但又有研究不支持对肝病患者使用新鲜冰冻血浆作为预防措施[20]。在本研究中，未发现输注血制品与肝衰竭患者发生血栓事件存在相关性。另外也有研究[8]显示，输注新鲜冰冻血浆，会带来容量负荷过多及输血相关急性肺损伤等不良反应。

本研究从肝衰竭患者复杂的凝血病理生理过程中得到启发，在对肝衰竭患者发生血栓机制的研究方面，或许可以从血小板功能机制作用着手，为基础及临床研究提供一些基线数据，为进一步机制研究提供临床依据。本研究仍存在不足，它是一个回顾性研究，样本量不够大，病例未能代表所有HBV-ACLF患者的凝血特征，今后研究可以收集更多病例，延长观察时间，进一步总结规律。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：徐英、黄小平负责课题设计，资料分析，撰写论文；陈丽、孙蔚、王艳参与收集数据，修改论文；徐英、甘建和负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。