实习护生对病人安全文化的认知调查及影响因素分析

戴静静,孙音捷，黄 瑶，侯黎莉

近年来，推进病人安全文化的建设成为全球医护关注的焦点。2018年，我国卫健委发布了《关于进一步加强病人安全管理工作的通知》[1]，要求医疗机构将构建病人安全文化纳入医院发展建设总体目标，营造积极的病人安全文化氛围，将病人安全理念融入医务人员日常行为。实习护生作为未来护士的储备力量，病人安全文化的认知水平将直接影响到病人的护理质量和治疗效果。研究[2-3]表明我国实习护生的病人安全文化水平处于较低水平，如何基于当前情况进一步开展病人安全文化成为护理教育工作者的重点和难点。有学者[4]通过计量学统计表明2009～2019年国际上，特别是发达国家在病人安全领域进行了一系列广泛而深入的研究，研究热点向病人安全文化等方面延伸，因此中国迫切需要积累病人安全的自身经验。因此，本研究旨在调查实习护生的病人安全文化现状及其影响因素，以期为改进实习护生的病人安全文化教育提供实证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用随机抽样的方法，现场发放调查表，了解实习护生对病人安全文化的认知。入选条件为在本院进行实习的护生。共发问卷120份，回收118份，有效率为98.3%。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 (1)一般资料调查问卷：由研究者自行设计，包括性别、学历、已经实习时长、是否发生过护理差错，是否参加过病人安全文化相关培训共5个项目。(2)中文版医院病人安全文化调查表：选择由SORRA等[5]编制，国内学者李漓等[6]进行汉化的中文版病人安全文化调查表(hospital survey on patient safety culture，HSOPSC),用于评估病人安全文化认知水平，具有良好的信度(Cronbach′s α 0.63～0.84)和效度(r=0.23～0.60)共分为12个维度和2个额外条目(过去12个月内不良事件上报次数及对科室病人安全的总体评价)，共42个条目，采用Likert 5级计分法。选项为“非常同意””计5分、“同意”计4分、“有时”计3分、“不同意”计2分、“非常不同意”计1分，选项中“非常同意”“同意”均为积极反应数。对18项负向计分条目在条目序号右上角标记“*”作为识别。维度得分为所属条目得分的平均值。每个维度和条目均需计算积极反应率,积极反应率及得分计算方法：积极反应率=积极反应数/应答数。正向问题的积极反应率为：同意或强烈同意数/应答数；反向问题的积极反应率为:不同意或强烈不同意数/应答数。积极反应率>75%可认为是优势领域，<50%为待改进领域，积极反应率越高表示病人安全文化水平越高。

1.2.2 质量控制 本次研究所采用量表信效度良好，且在我国护士群体中已有应用。调查表以“问卷星”电子问卷形式进行发放，为保证问卷质量，发放前用同一问卷指导语介绍问卷意义和注意事项，采用不记名形式，所有问题回答完全才可进行提交。针对规律作答问卷予以剔除。

1.3 统计学方法 采用χ2检验、单因素方差分析和二元logistic回归进行统计分析。

2 结果

2.1 实习护生的病人安全文化认知调查得分情况 118名实习护生总积极反应率为68.21%，未达到优势水平。实习护生对所在医院的病人安全情况评价为“优秀、好”共65名(55.1%)，“一般”共38名(32.2%)，“差、失败”共15名(12.7%)；过去12个月曾提交过“不良事件”报告共5名(4.2%)。各维度病人安全文化积极反应率见表1，达到优势领域的维度为：管理者在促进病人安全的志愿与行动(90.11%)、组织学习与持续改进(87.01%)、科室内团队合作(86.44%)、医院管理支持(76.27%)；处于劣势领域的维度为：对错误的非惩罚性反应(31.07%)。

表1 实习护生病人安全文化调查各维度得分及积极反应率(n=118)

2.2 实习护生的病人安全文化认知调查优势领域及劣势领域条目 HSOPSC共有42个条目，共有16个条目达到优势领域，6个条目处于劣势领域。排名前5的优势领域条目和6个劣势领域条目见表2。

表2 病人安全文化认知调查优势领域及劣势领域条目(n=118)

2.3 实习护生的病人安全文化积极反应率单因素分析 对实习护生病人安全文化的影响因素进行分析，结果显示:不同实习时长、是否存在护理差错、是否参加过培训对积极反应率有影响，差异存在统计学意义(P<0.05～P<0.01)，实习时长1～3个月积极反应率最高(78.57%)，7～9个月积极反应率最低(62.92%)；没有发生过护理差错(67.46%)高于发生过护理差错(41.67%);参加过培训(69.64%)的高于未参加过培训(55.67%)(见表3)。

表3 不同特征实习护生的病人安全文化积极反应率单因素分析结果(n=118)

2.4 实习护生的病人安全文化积极反应率相关因素二元logistic回归分析 发生护理差错、是否参加过病人安全文化相关培训为自变量，进行二元logistic回归分析，结果显示，有无参加病人安全文化相关培训是病人安全文化积极反应率的独立影响因素(P<0.05)(见表4)。

表4 不同特征实习护生的病人安全文化积极反应率二元logistic回归分析结果(n=118)

3 讨论

118名实习护生总积极反应率为68.21%，在75%的优势领域和50%的劣势领域之间，尚处于中等水平[5-6]，仍需进一步提高。本研究总体积极反应率高于沙特阿拉伯[7]、韩国[8]、菲律宾[9]等国家的相关研究，可能与调查对象国家不同有关；高于丁鑫鑫[2]对实习护生的总体积极反应率48.0%，低于许文丽等[10]对实习护生的总体积极反应率70.69%，可能与本研究的对象为我院全时期的实习护生，与实习中期和前期的护生的研究结果不同。

本研究显示，我院实习护生病人安全文化优势领域有：管理者在促进病人安全的志愿与行动、组织学习与持续改进、科室团队合作、医院管理支持。劣势领域有：对错误的非惩罚性反应。对错误的非惩罚性维度的低积极反应率提示实习护生对医院的非惩罚性护理不良事件报告制度的认知未落实，过去12个月曾提交过“不良事件”报告共5名(4.2%)，不良事件的报告频率维度的积极反应率也仅为57.06%，实习护生对护理不良事件瞒报或不报的行为不利于强化护理工作能力，降低护理不良事件率保障病人安全和护理质量的提高[2,11]，提示医院各领导层面应进一步落实非惩罚性文化的建设，确保实习护生发生错误不会受到指责和偏见等消极反应，提升实习生对于护理不良报告制度的认知水平，帮助实习生从护理差错中总结经验和教训，达到防范于未然的效果，形成良性循环。优势领域维度结果表明我院管理者在促进病人安全方面有一定成效，科室内有良好的团队协作精神和学习氛围，互相尊重、互相支持，能够针对问题进行持续的改进。员工设置维度积极反应率为52.75%，劣势领域条目“我们在‘危机模式’下工作，试图做得更多、更快”(22.88%)和“每当工作压力增加时，我的上级会要求我们工作得更快，即使要走捷径”(42.37%)等与我国护士人力资源短缺的现状相符[12]。

我院实习护生对所在医院的病人安全情况评价为“优秀、好”共65名(55.1%)，未达到优势领域；过去12个月曾提交过“不良事件”报告共5名(4.2%)，维度中对错误的非惩罚性反应为唯一的劣势领域。劣势领域条目：员工担心他们犯的错误会被记入人事档案中(16.95%)、员工觉得会因犯错而受责怪(30.51%)、当一个“不良事件”被上报时，感觉该报告只是针对当事人，而不是针对问题本身(45.76%)均归属为对错误的非惩罚性反应维度，以上结果表明我院非惩罚性护理安全文化建设未达到理想水平。发生护理差错后受到的责难和偏见，将使实习生成为第二受害者[13]，常表现为血压升高、肌肉紧张、焦虑、抑郁、恐惧、职业倦怠、同理心减退、防御性医疗决策等一系列生理、心理、职业方面的痛苦，加强非惩罚性护理安全文化建设有着重要意义。一方面，陈贵儒等[14]提出其中病人安全文化是第二受害者重要的影响因素，且非惩罚性安全文化维度影响显著，另一方面，非惩罚性护理不良事件上报制度有利于加强护理安全管理质量，保障病人安全。因此，提示我们应加强非惩罚性护理安全文化建设，提高实习护生不良事件报告频率，避免成为“第二受害者”，提高病人安全文化认知水平。

是否参加过病人安全文化相关培训对积极反应率的影响比较差异有统计学意义(P<0.05)，参加过培训(69.64%)的高于未参加过培训(55.67%)。说明加强护生病人安全文化课程教育有利于提升病人安全文化认知水平。不同实习时长对积极反应率的影响比较，差异有统计学意义(P<0.05)，实习时长越长，积极反应率降低，1～3个月积极反应率最高(78.57%)，7～9个月积极反应率最低(62.92%)；分析原因，一方面，护生进入临床实习前将统一进行系统的安全教育和培训，进入临床时间越长，病人安全文化会有部分遗忘，也反映了护生在将安全文化知识与临床实践相结合方面存在不足。另一方面，有学者[15]发现护生在实习的中后期普遍存在职业倦怠感，实习后期职业倦怠感表现更严重，而工作倦怠对病人安全文化认知水平有着直接影响[16]。线性回归分析结果显示，是否参加过病人安全文化相关培训是实习护生的病人安全积极反应率的独立影响因素(P<0.05)，表明开设系统的病人安全文化课程对于提升实习护生病人安全文化认识水平的重要性。

由此，护理教育者应该致力于优化护生病人安全文化教育的课程设置，措施应包括：(1)持续跟进病人安全文化相关课程，病人安全文化课程应贯穿护生实习期，强化论被证明有利于实习生护理安全教育[17]。(2)转变护生培养模式，运用多样化教学模式结合临床实际案例强化护生病人安全文化认知，国内外研究证明，运用翻转课堂[18-19]、案例导向式[20-22]等教学方式有利于提高病人安全文化认知。(3)运用先进教学框架：近年来，美国护理学院学会(AACN)护理质量与安全教育(quality and safety education in nursing,QSEN)的概念引起学者关注，该教学框架包括6大类：以病人为中心的护理、团队工作与协作、循证实践、质量促进、安全和信息及其所应具备的知识、技能和态度，经过十多年的发展积累了丰富的资源和经验，证明有利于提高护生护理质量和安全文化意识，保障病人安全。目前国内尚未有人开展基于QSEN框架下实习护生的安全文化教育课程，可借鉴国外教育经验，提高我国护生安全文化水平。

实习护生病人安全文化认知水平处于中等水平，其中应对差错的非惩罚性反应引起重视。实习护生病人安全文化认知水平受到多种原因影响。护理教育者应加强非惩罚性护理安全文化建设，优化病人安全文化课程设置。