取消药品加成与医疗服务价格调整对公立医院的影响——以Y 医院为例

宫宇宸

2017 年8 月26 日起，辽宁省所有公立医院全部取消药品加成。通过规范诊疗行为、降低药品费用腾出空间，同步调整医疗服务价格。重点提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、康复和中医等医疗项目价格，并降低大型医用设备检查和检验等价格，逐步增加医疗服务收入占医疗总收入的比重。

为了解改革实施两年以来的运行成效及存在问题，本文以辽宁省某公立医院Y 为例，围绕改革实施后医院运行效率、医疗收入、人均医疗费用及改革对医疗收入的影响力变化等4 个方面进行研究，为深化医药卫生体制改革提供参考。

一、资料与方法

（一）研究对象

本研究以Y 医院2016 年9 月-2019 年8 月的门急诊人次、出院人次、门急诊及住院收入数据为研究对象，数据来源于Y 医院的病案室、HIS 系统及财务报表。

（二）研究方法

采用对比分析法，选取Y 医院2016 年9 月-2017年8 月（改革前一年）、2017 年9 月-2018 年8 月（改革后第一年）及2018 年9 月-2019 年8 月（改革后第二年）共计三年的相关数据，比较取消药品加成与医疗服务价格改革实施前后医院经济运行情况，分析该政策对Y 医院的影响。

二、结果分析

（一）改革后医院运行效率

2016 年9 月-2019 年8 月，门急诊人次先下降后上升，其中改革后第一年下降2.78%，改革后第二年上升2.45%。出院人次持续上升，其中改革后第一年上升4.34%，改革后第二年上升2.09%。出院患者平均住院日持续下降，由改革前一年的8.28 日下降到7.70 日，医院运营效率不断提高。

（二）改革后医疗收入情况

取消药品加成后的两年，2017 年9 月-2019 年8 月，Y 医院医疗收入持续上升,药占比显著下降。

1.各项医疗收入增长情况。改革后第二年（2018 年9 月-2019 年8 月），医疗收入较改革前一年（2016 年9 月-2017 年8 月）上升13.46%，其中，改革后第一年同比上升5%，第二年同比上升8.06%。医疗收入中，药品收入同改革前一年相比下降14.76%，医务性收入增长58.68%，卫材收入增长37.57%，检查化验收入增长17.56%。医疗收入的增长主要是卫材收入增长所致。

2.各项医疗收入占比情况。如表2-1 所示，改革后第二年（2018 年9 月-2019 年8 月），药品收入占比30.18%，卫材收入占比21.06%，检查化验收入占比27.53%，医务性收入占比20.19%。与改革后第一年（2017 年9 月-2018 年8 月）相比，药品收入占比下降10%，医务性收入占比上升5.75%，卫材收入占比上升3.69%。检查化验收入占比变化不大，上升0.96%。

表2-1 2016 年9 月-2019 年8 月各项医疗收入占比情况表

（三）改革后人均医疗费用情况

取消药品加成后的两年，Y 医院人均医疗费用持续上升,人均药费及药占比显著下降。

1.人均门诊费用增长及占比情况。改革后第二年，人均门诊费用较改革前一年提升12.01%，其中，人均药费下降5.57%，人均医务费用增长54.12%，人均卫材费用增长44.86%，人均检查化验费用增长22.15%。人均门诊费用的增长主要是检查化验费用增长所致。

如表2-2 所示，改革后第二年，人均门诊费用中，人均药费占比41.63%，人均检查化验费用占比42.52%，人均医务费用占比13.07%，人均卫材费用占比2.08%。与改革前一年相比，人均药费占比下降7.75%；人均医务费用占比提升3.57%，主要是诊察费用占比增长所致；人均检查化验费用占比提升3.53%；人均卫材费用占比提升0.47%。

表2-2 2016 年9 月-2019 年8 月人均门诊费用占比情况表

2.人均住院费用增长及占比情况。改革后第二年（2018 年9 月-2019 年8 月），人均住院费用为20954.32 元，较改革前一年（2016 年9 月-2017 年8 月）提升7.42%。其中，人均住院药品费用下降25.71%，人均住院医务性费用增长42.79%，人均卫材费用提升28.95%，人均检查化验费用提升6.68%。人均住院收入的增长主要是人均卫材费用和人均手术费用增长所致。

如表2-3 所示，改革后第二年（2018 年9 月-2019年8 月），人均住院费用中，人均药费占比24.60%，人均卫材费用占比30.31%，人均医务费用占比24.55%，人均检查化验费用占比20.22%。与改革前一年相比，人均药费占比下降10.97%；人均卫材费用占比增长5.06%；人均医务费用占比增长6.08%，主要是手术费占比增加所致；人均检查化验费用占比下降0.14%。

表2-3 2016 年9 月-2019 年8 月人均住院费用占比情况表

（四）改革对医疗收入的影响力变化

随着实施时间的增加，改革对医疗收入的影响力逐渐减小。改革后第一年，药品收入及药占比、医务性收入及医务性收入占比的变动幅度明显高于第二年。另外，改革后第二年与第一年相比，次均药品费用、次均医务性费用的结构变动值（次均费用单项变动额/次均费用变动总额）也有所下降，说明取消药品加成政策对医疗收入的影响正在降低，卫材费、检查化验费将成为降低次均费用的又一大障碍。

三、讨论

（一）医疗收入结构趋于优化——药占比下降，医务性收入占比提升

Y 医院药占比下降明显，从改革前一年的40.18%下降至30.78%，降幅9.99%，有效扭转了过去“以药养医”的局面，回归公益性定位，降低患者药费支出。医务性收入占比（诊察、手术、治疗、护理收入等）有所提高，从改革前一年的14.44%提升至20.19%，使医务人员的技术价值得到合理体现，提高了医务人员的劳动积极性，促进医院健康可持续发展。

（二）卫材收入占比持续提升

从改革后两年的医疗收入结构来看，医务性收入占比虽有所提高，但其增长比例非常有限，改革后第二年与改革后第一年，医务性收入占比基本维持在20%左右的水平，与此同时卫材收入占比逐年提升，其收入占比从改革前一年的17.37%，逐步提升至改革后第一年的19.47%、第二年的21.06%，每年以2%的速度增长。Y医院作为三甲综合性医院，诊治疑难危重患者的功能定位使得三、四级手术数量和占比不断提高，加之疑难手术中高值耗材消耗量相对较高，导致卫生材料收入占比有所增长。

另外，截至改革后第二年，药占比虽然降至30.18%，但并未实现国家要求的30%以下，未来药占比还将进一步下降，在医务性收入占比增长比例有限的情况下，卫生材料收入占比很可能持续增长，不利于降低患者负担。

（三）降低大型设备检查费用未见成效

虽然按照辽宁省《关于持续推进深化医药卫生体制改革的实施意见》降低大型设备检查费用，但检查收入占比以及人均检查费用并未下降。取消药品加成两年以来，检查收入占比由15.14%提升至15.66%。人均门诊检查费占比由24.46%提升至26.36%，人均住院检查费维持稳定，说明降低大型设备检查费用未见成效。

（四）人均门诊及住院费用上升，“看病贵”问题未得到有效改善

取消药品加成后，虽然人均药费有所下降，但人均门诊及住院费用不减反增。人均门诊费用中，药品费用和检查、化验费用各占40%左右，人均门诊检查、化验费用的增长幅度（22.15%）大于人均药费的增长幅度（5.57%），导致人均门诊费用上升。人均住院费用中，药费、卫材费、医务性费用各占25%、30%、25%，人均医务费用的增长额占人均药费的下降额的86.40%，如果财政补偿能够落实到位，再加上医院自行节约成本，基本能够维持甚至降低人均住院费用，而人均卫材费用的增长额占人均药费下降额的90%，导致人均住院费用上升。

因此，取消药品加成虽然降低了高昂的药费负担，但也带来各项人均医疗费用的“此消彼长”，综合来看并未有效缓解患者“看病贵”的难题。

四、建议

（一）控制医用耗材不合理增长

完善医用耗材特别是高值耗材的集中采购制度，减少运输及仓储费用，进一步“挤出”卫生材料自身价格和流通环节的水分。建立科室二级库，将科室耗材的使用纳入绩效考核指标体系，并根据科室医疗性质设置合理比重。重点加强对新技术、新设备以及昂贵卫生材料的准入管理和使用监管，增加临床路径管理的病种数量，进一步规范治疗模式，控制不合理医疗收费。

（二）完善医疗服务收费机制，进一步降低大型设备检查收费标准

现行医疗收入结构下，医务性收入占比在提高至20%后维持稳定，检查化验收入占比在降低大型设备检查费后仍然维持稳定，药占比的下降带来的是卫材收入占比的畸形增长，说明现行价格调整仍有改进空间，特别是检查化验类项目价格偏高。医院应完善医疗服务收费机制，在充分考虑当地社会经济发展水平的基础上，加强对医疗服务成本价格及成本构成要素监测及比价研究，构建以成本和收入结构为基础的测算体系，进一步完善价格动态调整机制。逐步提升体现医务人员劳动技术价值的医疗服务类项目收费标准，降低大型设备检验检查类项目收费标准，真正让患者享受到医改带来的实惠。

（三）强化并落实政府财政补偿

强化并落实财政补偿，能够有效弥补因药品零加成销售导致的政策性亏损，避免医疗服务价格变相增长，在使患者受益的同时，有利于公立医院改革长效健康发展。建议政府对公立医院药品政策性亏损，精准核定医疗服务项目及承担任务量，按照政策标准，及时将足额补偿用到合理位置。在财政补助方式上可以考虑采取激励机制，鼓励医院改善医疗质量。对历史债务应在预算安排中统筹考虑，逐年化解。

（四）深入推进公立医院绩效管理改革

2019 年国务院颁布了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，这意味着在国家推进各项医改政策的同时，公立医院绩效管理改革的配合不可或缺，甚至可以倒逼各项医改政策的执行。

传统的绩效管理办法下，医务人员的收入与科室收入直接挂钩，高难度的劳动和技术价值在收入上得不到充分体现，取消药品加成容易使医务人员产生通过过度检查、检验和使用高值耗材等方式弥补药品收入损失的动机。因此，公立医院应深入推进绩效管理改革，采用RBRVS 等绩效分配方法，构建以工作量及服务质量为核心的绩效激励体系，规范医疗行为，促进医疗质量及综合运营效率的提升，形成向高技术难度、高技术强度及高风险程度等技术服务密集型项目倾斜的导向，充分反映医务人员的技术和劳动价值。