祛瘀利水方对脑出血微创穿刺碎吸术后患者神经功能及预后的影响

张鸿彬 田聪聪 张 爽 河南省巩义市中医院神经内科 451200

脑出血是指非外伤性脑实质内自发性出血，其是中老年人群常见脑血管疾病，具有较高致残率、致死率，是死亡率最高的脑血管疾病。临床对于脑出血治疗主要以手术为主，以迅速清除血肿，抢救生命，而微创穿刺碎吸术是临床常用手术术式，其能在较短时间内清除血肿，减少术后并发症，是治疗脑出血发展趋势[1]。然而术后仍有部分患者神经功能恢复欠佳，影响患者预后，为此本文对微创穿刺碎吸术后患者采用中医药治疗，旨在促进神经功能恢复，改善患者预后，为临床治疗本病提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017年12月—2018年12月我院收治的93例脑出血患者。纳入标准：符合脑出血诊断标准[2]及微创穿刺碎吸术手术指征，均为脑叶基底节区出血，出血量30～80ml，格拉斯哥昏迷评分≥5分，30岁<年龄<70岁，经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意。排除标准：脑出血昏迷不醒者，出血破入脑室形成脑疝者，脑干受压者，手术禁忌证等。以掷币法将患者分为两组：对照组46例，男24例，女22例；年龄47～62岁，平均年龄(53.47±4.06)岁；病程5～9h，平均病程(6.13±1.08)h；平均出血量(42.39±7.65)ml。中药组47例，男27例，女20例；年龄50～60岁，平均年龄(54.35±3.41)岁；病程4～10h，平均病程(6.68±0.84)h；平均出血量(45.04±6.61)ml。两组患者基线资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均接受微创穿刺碎吸术，步骤如下：术前进行CT检查确定出血部位及穿刺方向和深度，备皮，常规消毒，局部麻醉下实施手术，首先选用合适型号颅内血肿穿刺针，将粉碎针采用电钻穿破颅骨送至血肿区，拔出针芯，接引流管，进行反复抽吸，而后向颅腔内注入尿激酶，稀释血肿、血块，开放引流，1次/d，至颅脑CT示血肿量清除>90%为止，术后复查CT以掌握血肿残留量。中药组于术后进行祛瘀利水方治疗，组方：益母草15g、白术30g、当归20g、牛膝12g、川芎12g、丹参15g、泽兰12g、猪苓6g、茯苓20g、泽泻10g、黄芪25g，水煎服，每日1剂，早晚分服，持续治疗2周。

1.3 观察指标 (1)两组均于治疗前后进行CT检查血肿量。(2)两组均于治疗前后采用酶联免疫吸附法检测患者肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)及白介素1β(IL-1β)。(3)均于治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评估患者神经功能恢复情况，分数与神经功能恢复情况呈反比；采用日常生活能力指数(Barthel)评估患者日常生活能力，指数与日常生活能力呈正比。(4)依据NIHSS评分评估患者效果，痊愈：NIHSS评分降低>90%；显效：NIHSS评分降低50%～89%；有效：NIHSS评分降低30%～49%；无效：NIHSS降低<29%。

2 结果

2.1 血肿量、NIHSS评分及Barthel指数 两组患者治疗前血肿量、NIHSS评分及Barthel指数比较无显著差异(P>0.05)；治疗后中药组血肿量、NIHSS评分低于对照组，Barthel指数高于对照组，差异显著(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后血肿量、NIHSS评分及Barthel指数比较

2.2 炎症因子 两组患者治疗前炎症因子水平比较无显著差异(P>0.05)；治疗后中药组TNF-α、IL-1β及IL-6水平均低于对照组，差异显著(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

2.3 临床疗效 对照组痊愈9例，显效11例，有效13例，无效13例，总有效率为71.74%；中药组痊愈12例，显效16例，有效16例，无效3例，总有效率为93.62%；中药组总有效率高于对照组，差异显著(P<0.05)。

3 讨论

脑出血是高血压患者最为严重并发症之一，由于长期处于高血压状态，促使深穿支动脉血管壁发生变化，产生微小动脉瘤，而微小动脉瘤或小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂是脑出血主要原因之一[3]。而临床对于脑出血患者多采用手术治疗，以清除脑内血肿，减轻脑组织损伤，最大限度保证神经功能，避免脑出血一系列继发疾病。微创穿刺碎吸术为急诊治疗脑出血常用术式，与传统开颅手术相比其创伤小，耗时较短，并发症少，能在短时间内清除颅脑血肿，减轻颅脑损伤，然而术后患者功能恢复不佳，影响患者预后。大量资料显示，脑出血后发生的炎症反应可诱发脑水肿，参与颅脑继发损伤[4]。TNF-α属前炎性细胞因子，在中枢神经系统主要由小胶质细胞、星形胶质细胞合成分泌，其在炎症级联反应中起核心作用[5]。IL-6、IL-1β是细胞因子中重要成员，是由纤维母细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、上皮细胞、巨噬细胞及胶质细胞等多种瘤细胞所产生，其水平升高早于其他细胞因子，且持续时间较长。三者在脑出血继发性损害及脑水肿的病理生理发展过程中起到重要作用，其高水平表达贯穿脑出血后脑水肿发生发展的整个过程[6]。

脑出血属中医“出血性中风”范畴，中医认为由于内伤积损，劳欲过渡，饮食不节，情志所伤等因素致使脏腑阴阳失调，肝木失和，风自肝起，加之肺气不降反升，肾不纳气，冲气、胃气又复上逆，脏腑之气化皆上升太过，血与气并走于上，而致气血逆乱，上冲注于脑，充塞血管，血溢脉外，累及神经致神窍闭阻而突然昏仆，昏不知人，肢体不用等症。而脑出血后因瘀血日久影响水液代谢，加之脏腑阴阳失调，脾胃失职，无力运化水湿，而致水液内停，发为脑水肿，故而治宜活血祛瘀、利水通脉，方用祛瘀利水方。方中益母草活血祛瘀、利尿消肿，川芎行气活血、为血中之气药，丹参通络止痛、活血祛瘀，三者合为君药，用以活血祛瘀清除脑内血肿；泽兰活血通络、利水消肿，猪苓甘淡渗利，专于渗湿利水而力强，茯苓利水渗湿、健脾宁心，泽泻利水渗湿，四者合为臣药，用以利水渗湿，改善脑内水液代谢，减轻脑水肿；黄芪补气升阳、利水消肿，白术健脾益气、燥湿利水，当归养血活血、通脉止痛，三者合为佐药，用以行气补气、养血活血使行气不耗气，祛瘀不伤正；牛膝为使，逐瘀通络，引诸药下行。众药相合，共奏活血祛瘀、利水渗湿之功效。现代药理学研究表明丹参酚酸B能改善血液循环，抑制血栓形成，清除脑内自由基，显著降低脑出血后血中内皮素的含量，具有良好抗脑缺血作用，对脑缺血具有保护作用[7]。益母草能显著降低冠脉阻力，使红细胞压积、全血比黏度低切部分、全血还原比黏度低切部分和黏度指数降低，降低血小板聚集，改善血液循环，增加脑内血氧供应，减轻脑水肿，加速神经细胞功能恢复[8]。茯苓中茯苓酸能通过抑制磷酸酶A2、白三烯B4分泌，降低5-脂氧合酶等步骤而发挥抗炎作用，降低神经细胞凋亡[9]。本文结果显示中药组TNF-α、IL-6及IL-1β均低于对照组，表明祛瘀利水方能有效降低炎性因子，减轻患者颅脑继发损伤，利于神经细胞功能恢复。结果显示中药组血肿量、NIHSS评分低于对照组，Barthel指数及总有效率高于对照组，表明祛瘀利水方能有效去除颅内血肿，促进神经细胞功能恢复，改善患者日常生活能力，治疗效果显著，利于患者预后。

综上所述，祛瘀利水方能有效降低脑出血患者炎性因子水平，促进神经细胞功能恢复，改善患者日常生活能力，利于患者预后，效果显著，值得推荐。