日本养老产业对我国医养结合养老模式构建的启示*

周志伟，李海英△，贾杨

(1.上海中医药大学 上海 201203 ；2.上海市中医文献馆)

根据国家统计局数据显示，截至2019年底，我国65周岁以上的老年人口达到1.7599亿，占总人口的比重达12.57%。依照联合国发布的《人口老龄化及其社会经济后果》中“当一个国家或地区65岁及以上老年人口数量占总人口比例超过7%时, 则意味着这个国家或地区进入老龄化。”的国际标准[1]，我国人口老龄化已经达到较为严重的程度。对此，世界卫生组织预测，2050年我国60岁以上的人口占总人口比例达35%，届时将成为人口老龄化最严重的国家。

同发达国家相比，我国老龄化社会存在诸多特点，首先，发达国家步入老龄化时人均GDP在5000-8000美元，而我国进入老龄化社会时人均GDP仅为1000美元左右，未富先老成为我国老龄化的显著特征；其次，我国老年人各种慢性疾病患病率较高[2]，平均预期寿命低于发达国家平均水平，未老已病是其另一特点。对此，习近平总书记指出要加快我国医养结合养老事业和养老产业的多元化、多样化发展。本文通过分析日本半个世纪以来应对老龄社会的成功经验，将医养结合理念与发展我国养老产业相结合，以期为建设具有中国特色的养老产业提供借鉴。

1 医养结合是我国养老服务领域的重要顶层设计

医养结合是我国在推进实现健康老龄化进程中的一项重要的理论创新、制度创新和实践创新。自提出以来备受社会关注，核心内涵不断充实，应用边界逐渐拓展。2013年国务院发布了《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发[2013]40号)，从顶层设计的角度首次提出了“医养结合”，积极推进医疗卫生和养老服务相结合。2015年国务院办公厅发布的《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)的通知》(国办发[2015]14号)和《关于印发中医药健康服务发展规划(2015—2020年)的通知》(国办发[2015]32号)指出要充分发挥中医药在“治未病”和养生保健的优势，推进中医药与养老服务结合。之后各部委又分别对医养结合政策体系、标准规范和管理制度的建立，医养结合养老模式的具体操作发布了相关指导意见或通知。党的十九大报告更是将医养结合和推进老龄化事业和产业的发展视为“健康中国”战略的重要任务。2019年国家12部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》(国卫老龄发[2019]60号)，旨在进一步促进医疗卫生与养老服务的衔接，提高医养结合服务能力，完善健康养老体系，推进养老事业和产业的繁荣发展。

医养结合作为一项理念、制度和模式的创新，其内涵是对“老有所养、老有所医”精神的具体诠释，是将医疗资源与养老服务资源进行合理整合，在为老年人提供基本养老服务的基础上，更加关注其医疗和健康的需求。医养结合健康养老模式既是国家应对人口老龄化的重要战略，又是政府主导的社会福利性事业[3]，还将成为市场推动的新兴朝阳产业。通过政府和民间协同配合，在医疗、养老、保健、旅游、金融、房产等多领域，贯穿老年人的整个养老服务需求周期，为老年人提供健康检查、预防保健、疾病治疗、康复、生活护理、临终关怀等一系列的健康服务[4]。

2 日本医养结合养老模式的特色及优势

根据日本总务省统计局数据显示，截至2019年底，日本总人口为1.2602亿人，65岁以上老年人口为3594万人，占总人口比重达28.5%，日本已进入超老龄社会。日本老龄化社会进程始于20世纪70年代，通过对1970-2019年中日老龄人口比重进行对比(见图1)，发现中日步入老龄化的趋势相近，而日本的老龄化速度更快，形势更为严峻。回顾半个多世纪以来应对老龄社会的探索，日本已经形成了以医养结合模式为主的多层次、高质量的健康服务体系，养老产业实现了融合升级转型，故深度分析总结日本健康养老产业的发展经验，对我国应对老龄化过程中即将面临的问题具有重要借鉴意义。

图1 1970-2019年中日老龄人口比重对比图

2.1 完善而多元化的养老保障体系

经过半个世纪的探索，日本形成了一套完善的多元化养老保障体系，该体系已经成为日本养老产业及其运行的有力保障。日本政府在这一过程中发挥了关键性作用，先后出台了《国民年金法》《老年人福利法》《老年人保健法》《介护保险法》等一系列法律法规(见表1)，构建起以退休年金、社会福利、医疗保健和生活护理为主体的高龄养老保障体系，为老年人群承担大量的医疗和长期护理费用。日本养老政策呈现体系化、细节化和人性化的特点，有效保障了老年人的基本生活权利，规范了高龄服务业人才队伍建设和从业人员的权益，从多个维度对养老产业的发展进行支持、引导和规范。

表1 日本养老政策一览表

日本养老保障政策体系先后经历了免费医疗保险福利、介护服务与医疗保险分离、独立介护保险制度和介护医疗资源融合一体化四个阶段[5]。最终成型的介护保险制度体系重视协调养老、医疗和介护服务[6]，使养老产业区别于传统医疗，呈现出医养结合的特征，将养老服务置于核心环节向四周发散辐射成集生活、保健、医疗和护理于一体的多层次、多领域的综合性服务产业。

2.2 养老产业呈多元化融合发展态势

日本养老产业的发展注重培育和满足不同层次、不同消费水平的个性化健康需求，将老龄人群可能面对到的问题进行市场细分，诞生了一大批专业化市场开发主体，为老年人提供医疗、保健、娱乐、学习、理财、旅游、再就业等多元化的健康养老产品和服务。日本积极推动养老产业与科技的融合，发展智能化养老产业，开发了大量智能家居、智能化穿戴设备、老年人定位仪等产品，实现了智能家居与生活辅助、安全检测与定位服务、机器人与辅助技术、远程医疗与健康管理、社会联系与心理关爱的紧密结合[7]。日本还重视给老年人提供各种形式的社交支持和社交网络，这给老年人带来社会价值和归属感，提高社会认知能力，促进健康养老[8]。考虑到老年人群收入问题，日本不断调整养老金政策和养老基金运营机制，推动老年人再就业，鼓励支持养老金融业的发展，保障老年人的收入，培育老年人的消费能力，使得日本银发经济产业呈现蓬勃发展的局面。

2.3 “居家—社区—机构”三位一体的养老模式

老年人健康养老的需求不局限于简单地增加设施和产品，还应考虑到如何以及在何处提供医养服务，包括在社区甚至家庭中提供更多综合服务[9]。日本医养结合养老模式主要由居家医养结合养老模式、社区医养结合养老模式和养老机构医养结合养老模式三种构成。日本在上世纪老龄化社会初期推崇养老院的机构养老，政府和民间兴办大量的养老院，但随着政府财政压力的增大、老年人医养需求的增加以及传统家庭观念的影响，自本世纪以来日本养老服务的重心逐渐从养老机构向居家养老和社区养老转移。

日本承担养老服务的载体呈现出医养结合的趋势，专业化的介护服务参与到家庭养老中，多样化的健康养老服务和产品满足老年人居家养老的医养需求；社区养老出现多功能的医养结合产业集群，成为统筹社区内的老年人医养服务的生活平台；传统养老机构逐渐与医疗机构融合，养老机构中的医疗服务业务外包给医院经营管理，集中养老和医疗资源的优势，为老年人提供优质的医养服务。这种多层次立体化的医养结合模式将过去的“养老院经济”拓展成为以承担养老服务载体为主体面向老年人需求的新型健康养老产业。

2.4 具有专业化医养结合人才队伍

日本建立了较为完备的介护福祉士国家资格制度以及人才培养体系，使介护发展成为一门综合性学科，培养了大量的介护福祉士、社会福祉士、管理营养师、精神保健福祉士等专业化护理人才[10]。他们不仅要掌握身体与心理构造、介护操作、理疗护理、人类与社会等多方面的专业化知识和技能，还具有较高的医疗养护的服务理念，提供着内容丰富的医养服务，支撑着医养结合养老服务产业的发展。有研究显示介护产业从业者从2000年的66.20万人增至2013年的181.88万人，增长了近1.8倍[11]。以此同时，介护服务的提供中心在逐渐从机构向家庭和社区转移，庞大的介护服务人才在朝着医养结合模式下的健康产业转移。

2.5 汉方是日本养老产业发展的亮点

日本汉方自20世纪70年代进入复兴阶段以来，凭借显著疗效和较低的医疗成本引起日本社会的广泛关注。据调查显示，1979年只有28%的医生临床开具汉方药，1993年增长到76%，而目前有90%以上的医生在临床治疗中会开具汉方药，甚至作为日本主要医疗机构的大学医院已经开设了汉方专科门诊[12]。近年来，由于生活方式疾病、神经系统疾病和老年病的流行趋势不断变化，汉方被应用于更广阔的的领域中。日本在老年人皮肤疾病、过敏、咳嗽、肠胃功能障碍、尿路功能障碍和痴呆症等疾病治疗的临床实践指南中(CPG)提出了一系列汉方药物的使用建议[13]。为规范汉方市场的发展，日本制定了《一般用汉方制剂承认基准》，明确了汉方配伍、用法用量和功能主治，且免除基准内汉方药物生产的药理和临床试验；并且根据汉方药物特点制定了《医疗用汉方制剂管理的通知》《汉方浸营制剂的生产管理和质量管理的自定标准 (草案) 》等相关法律法规[14]；将汉方药物纳入医保，在《国民健康保险价格表》中登记了148种符合规定的汉方药物；重视汉方医学教育，日本大约有80多所医科大学或综合性大学的医学部在后期临床教学中开设有汉方医学，课程内容涉及汉方基本理论、诊断和治疗方法，以及国家对汉方的相关规范等[15]。正因为日本对汉方的重视和行业规范，日本汉方产业获得快速发展。日本厚生劳动省发布的2014年医药工业生产统计年度报告中显示，日本传统草药产业的产值约为1581亿日元，其中汉方制剂约占92.6%，汉方药品产值约是抗组胺药的两倍[16]。

3 日本养老产业对我国医养结合养老模式构建的启示

目前，我国的经济形势和人口老龄化程度与日本老龄化初期境况有相似之处，上述对日本医养结合养老产业发展成功经验的总结，对我国医养结合养老模式的构建具有一定的借鉴和启发意义。

3.1 构建具有中国特色的医养结合养老保障体系

医养结合养老模式的构建需要建立完备的养老保障体系。据研究显示，目前我国医养结合养老服务政策呈现需求型政策工具应用较少，环境型政策工具应用较多、目标规划过溢，供给型政策工具对基础建设关注过多，对人才和信息等领域的缺少关注的特征[17]。另外，还存在长期养老保障制度缺乏，养老产业的管理上缺乏协同，以及详细的政策细则和行业标准规范欠缺等问题。对此，政府要进一步发挥其主导作用，在养老保障政策领域积极实现供给侧改革，扩大对医养结合健康养老服务具有直接拉动作用的需求型政策工具，供给型政策工具要更多关注到人才和信息等其他领域，适度调节环境政策型工具的比例，增强政策的可操作性，制定多元化的长期养老保障制度[18]，全面关注老年人健康养老需求。养老金问题是关乎老年人健康养老需求能否得到有效满足、我国健康养老服务行业能否实现快速发展的重要问题，在推进我国养老保障体系改革中要丰富养老基金运营机制，完善养老金政策。同时要加强国家各部门之间的协同配合，推动医养结合养老服务保障体系的构建，推进医养结合养老服务的标准化和规范化建设，引导和规范健康养老产业的发展。

3.2 推进养老产业多元化融合发展模式

随着我国老年人口的不断增加，逐渐形成了涉及养老机构、保健护理、医疗用品和服务、家政服务、保险理财、旅游娱乐等多方位、多元化的医养结合健康养老服务需求，需求规模也在不断扩大，极大推动了医养结合健康产业的发展。但目前我国医养结合养老产业的发展尚处起步阶段，产业总体发展缓慢。构建中国特色的医养结合养老模式要立足于老年人日益增长的健康养老服务需求，充分发挥市场主体的主动性和创造性，发展具有医养结合特征的健康养老产业。鼓励支持民间资本、外资参与健康养老产业的投资，打破传统产业定位，推进养老与医疗、保健、娱乐、旅游、金融等领域的融合发展，运用信息技术、人工智能以及机器人等新兴技术手段[19]，推出多元化的养老产品和服务，提升健康产业整体服务水平，推进健康养老产业的融合升级转型。

3.3 资源联动，打造多维立体医养结合养老服务体系

基于我国的国情和文化传统，以居家养老为基础，社区为依托，机构为支撑的覆盖城乡的多样化养老服务体系将成为医养结合养老产业发展的重要模式。医养结合是对医疗和养老资源的整合，特别强调以人为本，重视满足老年人的健康养老服务需求。养老不仅是一种生命需求，更是家庭传承和文化归属的需求，其发展关乎社会和谐稳定。整合多层次的养老服务模式就是要对社会资源进行合理优化分配，在具体操作中尤其重视发挥社区医养资源在保障基层医养结合健康养老服务中的作用，建立起社区养老服务品牌和服务网络，利用信息化平台整合各方面的需求和资源，上承机构养老下启居家养老，为老年人提供多层次、可持续的医养结合健康养老服务，利用现代化经营管理技术，改善产业布局形成供应链一体化经营，推进养老产业链的升级。

3.4 培养专业化医养结合人才队伍

专业化的医养人才队伍是推动健康养老产业发展的重要保障，但据研究显示，专业化医养结合人才的缺乏是我国“医养结合”服务系统内部存在的首要问题[20]。我国养老服务领域准入门槛低、工资水平低、社会认可度低，导致了从业人员服务技能欠缺、整体素质较低、专业化医养人才缺口大。将医养结合人才队伍建设纳入国家发展规划中来，相关普通高校和职业技术院校增设老年医学、护理学、中医学、健康管理学相关专业和课程，扩大相关专业招生规模，培养具有医疗、护理、管理等背景的复合型人才。鼓励毕业生进入健康养老服务业，鼓励市场剩余劳动力通过培训进入到健康养老行业。对养老服务从业人员的职业发展体系和薪酬待遇体系进行合理规划，形成科学合理的职业资格认证标准和职业培训体系，提高从业人员的待遇水平和社会认可度。

3.5 发挥中医药在医养结合养老领域的独特优势

中医养生理论历史悠久，深谙生命发展规律，在老年人体质调理、疾病预防与慢性病治疗康养方面有着独特的优势与作用。中医学有《寿亲养老书》《老老恒言》等老年人养生专书，涉及老年人衣食住行、生活起居、心身养护、体质养生等多个方面的，对指导老年人疾病治疗和养生保健具有重要意义。中医药健康养老服务深刻契合医养结合理念，把老年人的健康养老服务需求摆在关键位置，将中医药资源与养老资源整合，为老年人提供多层次、全方位、全周期健康养老服务[21]。另外，针灸、推拿、食疗等极具传统特色的中医适宜技术，以其“简、便、廉、验”的优势备受老年人青睐，拥有广泛的社会基础。为促进中医药健康养老服务与我国医养结合养老模式进一步融合发展，要制定统一的中医药健康养老产业发展政策，规范中医药健康养老的发展环境，支持中医药特色医疗、保健康复等医养机构的发展，培育中医药健康养老适宜技术产品和服务，增强中医药医养结合服务能力。积极推进中医药与生物基因、信息技术、人工智能等现代科技融合[22]，推进中医药健康养老服务业的现代化转型，促进中医药医养结合健康养老产业朝着多元化、现代化方向发展。

目前，我国人口老龄化形势日益严峻，国家从政策领域提出的医养结合概念，密切关注老年人日益增长的健康养老服务需求，积极推动医疗和养老资源的融合发展，促进养老产业的多元化、多样化、现代化的升级转型。日本养老产业围绕医养结合积累了大量养老产业发展的经验，从顶层的健康养老保障体系构建，中层的养老产业多元化融合发展趋向和“居家—社区—机构”三位一体的养老模式转型，底层的专业化养老服务人才队伍的培养，以及对传统汉方医学的规范化发展等，对我国养老产业具有重要借鉴意义，有助于我国构建具有中国特色的医养结合模式，发展中国的健康养老产业。