基于计划行为理论的医学实习生医患沟通行为影响因素分析*

林 莉，孙 鹏，冯 毅，高佳节，罗 羽

(1.陆军军医大学护理系，重庆400038；2.陆军军医大学教务处；3.陆军军医大学基础医学院学员三大队；4.陆军军医大学基础医学院学员二大队)

医患沟通作为一种特殊的人际沟通形式，是指医务人员与患者间就医疗活动相关问题进行的信息交流和情感交流[1]，被认为是促进医患双方的相互理解和尊重的过程[2]，也是减少和防范医疗纠纷、改善医患关系的有效途径[3]，在新的医学模式下已成为一项最基本的技能。在医患人际互动过程中，医护人员主动与患者进行沟通的意愿和行为是影响医患沟通效果的重要因素之一。临床实习是医学生成长为合格医生过程中不可或缺的重要阶段。医学实习生作为“准医生”[4]，在临床带教老师的指导下参与检查、问诊、治疗等医疗实践活动，其主动与患者进行沟通的意愿和行为对医患沟通效果至关重要，该阶段良好沟通行为的养成是成为优秀医生的关键。当前，关于医学生医患沟通的研究主要集中于医患沟通能力培养方法、医患关系处理能力等方面，较少立足医学生角度分析其在医患沟通实践中的意愿及其行为。本研究以计划行为理论为指导，结合路径分析方法，揭示影响医学实习生在医患沟通活动中的主观行为意向及因素，为医学院校和实习医院开展医学实习生医患沟通教育提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用整群随机抽样的方法，选取在重庆市3所三级甲等医院实习的临床医学、医学检验、预防医学、护理学等专业的本科生为研究对象。参与调查的学生均为自愿。

1.2 理论模型构建与研究假设

计划行为理论( Theory of Planned Behavior，TPB) 是由Icek Ajzen根据理性行为理论(Theory of Reasoned Action，TRA)发展而来，是一种普遍的、社会性的人类行为认知模型，可以很好地预测和解释行为[5]。该理论致力于研究个体的行为意向与行为之间的关系，认为人的行为主要是由行为意向决定，是经过深思熟虑的计划的结果。而行为意向主要受行为态度、主观行为规范、知觉行为控制3个主要变量的影响。行为态度是个体对行为可能产生后果的信念；主观行为规范是指个体对重要参照物(如制度、规范、父母、老师、密友等)认为他们应该做什么的看法；知觉行为控制是对促进或阻碍该行为的因素存在的感知[6]。个体的行为态度越积极、主观行为规范越大、知觉行为控制越强，行为意向就越强，反之就越弱。本研究致力于探讨影响医学实习生医患沟通行为的主要因素，是对医学实习生个体行为的解释和预测，属于计划行为理论的应用范畴。因此，本研究以计划行为理论为指导，构建了医学实习生医患沟通行为影响因素理论模型。见图1。

图1 医学实习生医患沟通行为影响因素理论模型

根据上述模型，医学实习生与患者沟通的行为意向主要受3个方面的影响：医学实习生对进行医患沟通的行为态度、促进或者阻碍医学实习生进行医患沟通的主观行为规范以及医学实习生个体的知觉行为控制。行为态度是医学实习生对医患沟通行为可能产生后果的主观评价，本研究计划从医患沟通结果的利己性和利他性两个方面进行测量；主观行为规范是医学实习生获得的是否进行医患沟通的压力感知，主要通过医生的职责要求、所受教育的影响及所处环境的影响3个方面予以评价；知觉行为控制是医学实习生对实现预期目标的可控性的判断，本研究通过自我感知和他人评价两个方面进行测量。医学实习生进行医患沟通的行为意向通过个体主动与患者沟通的意向以及鼓励同行与患者沟通的意向两个方面加以衡量。基于以上设计，本研究提出如下假设。

H1:医患沟通结果的利己性显著正向影响医学实习生的医患沟通行为意向

H2:医患沟通结果的利他性显著正向影响医学实习生的医患沟通行为意向

H3:医生的职责要求显著正向影响医学实习生的医患沟通行为意向

H4：所受的教育影响显著正向影响医学实习生的医患沟通行为意向

H5：所处的环境影响显著正向影响医学实习生医患沟通行为意向

H6：自我感知显著正向影响医学实习生医患沟通行为意向

H7：他人评价显著正向影响医学实习生医患沟通行为意向

1.3 量表编制

根据医学实习生医患沟通行为影响因素理论模型，借鉴已有文献资料，本研究编制了“医学实习生医患沟通行为意向调查表”。量表包括一般情况(9个项目)和医患沟通行为意向问卷(22个项目)两个部分。其中，医患沟通行为意向部分采用李克特量表(Likert scale)5点计分法，分数越高，认可程度越高(1=非常不同意，5=非常同意)。为确保调查表中的文字内容和语言表述能被调查对象理解，在正式调研前，本研究随机邀请20位医学实习生进行预填写。结果显示，整个量表的Cronbach’s α系数为0.918，KMO值为0.807，Bartlett 的球形度检验P值为0.000，内在信效度非常理想。

1.4 数据收集

本研究采用网络调查方式，通过在线问卷调查平台“问卷星”收集数据。实施过程中，首先在问卷星平台编制问卷，并设置防重复填写限制；问卷发布后将问卷链接通过 QQ和微信发给事先沟通好的医学实习生管理老师，由实习生管理老师将问卷链接转发至实习生集中的微信群，介绍问卷填写的目的和方法，说明答卷作答的匿名性、保密性和非追踪性，邀请调查对象通过自己的移动终端设备完成问卷的匿名在线填写和提交。数据收集周期为 2019年10月6日至10月8日，计划收集问卷350份，实际收集问卷331份。经筛查，有效问卷322份，有效回收率为 97.3%。调查问卷中共有31个题项，有效问卷数量超过调查项目数的5倍以上。

1.5 统计学分析

本研究选用SPSS22.0软件进行量表的信效度分析和调查数据的处理以及假设检验。

2 结果

2.1 样本描述性统计分析

从有效问卷的样本基本信息分析看，调查对象基本覆盖临床医学、护理学、预防医学、医学检验、医学影像等多个医学专业。其中，临床医学专业实习生占比最大(70.8%)。临床医学专业学生是未来的临床医生，与患者进行沟通交流是必须具备的基本能力之一，以临床医学专业实习生为研究主体能够实现本研究的目的。大部分调查对象有担任学生骨干的经历(占72.7%)，实习时间为3～6个月，且实习期间有与患者进行沟通的体验，有助于本次调查研究目标的达成。见表1。

表1 样本基本信息(N=322人)

2.2 量表的信度与效度检验

2.2.1 量表信度

利用信度分析对题项进行内部一致性检验，除教育影响维度的Cronbach’s α系数0.648略小于0.70之外，利己性、利他性、职责要求、环境影响、自我感知、他人评价、行为意愿各维度的Cronbach’s α系数分别为0.788、0.907、0.792、0.845、0.810、0.913、0.881，均大于0.70标准值，说明本研究设计的量表中变量之间一致性较高，问卷具有较高的信度。见表2。

表2 信度分析

2.2.2 量表结构效度

KMO检验和Bartlett检验能够判断各变量是否适合做因子分析[7]。KMO值越高，表明变量间的偏相关系数越低，进行因子分析时抽取共同因素的效果越好[8]。对量表进行探索性因子分析，结果KMO取样适当性统计量的值为0.952，大于0.90。Bartlett球形检验P值为0.000，小于0.001，说明该问卷存在明显的内部相关性，适合进行因子分析。

通过综合最小平方法进行因子抽取，再利用最大方差法进行因子旋转，共提取4个因子，其能解释的方差为74.66%。所有题项在对应维度上的因子负荷均大于0.5标准值，表明本次研究设计的量表具有良好的结构效度。见表3。

表3 旋转后的因子矩阵a

2.3 路径分析与假设检验

本研究采用多元线性回归分析法，强迫7个变量直接进入回归方程。结果显示，相关系数R为0.830，判定系数R2为0.689，校正判定系数R2为0.682，说明模型的拟合优度较好，即因变量变化中有68.2%左右的信息可以由自变量解释。然后将各路径回归系数代入理论模型中，对各变量之间的路径关系进行假设检验。结果如图 2所示。

图2 医学实习生医患沟通行为影响因素模型路径分析结果(括号外为路径系数，括号内为P值)

从以上路径分析结果可见，医学实习生进行医患沟通结果的利他性、医生的职责要求、医学实习生所处的环境影响和他人评价均对医学实习生的医患沟通行为具有显著影响。医患沟通结果的利己性、医学生所受的教育影响和医学实习生的自我感知对他们的医患沟通行为影响不显著。见表4。

表4 标准路径系数与假设检验结果

3 讨论与分析

本研究通过建立计划行为理论模型，运用回归分析法对各项潜在影响因素与医学实习生医患沟通行为意向的关系进行了分析，有以下发现。

3.1 在行为态度层面，医患沟通结果的利他性是影响医学实习生医患沟通行为意向的关键因素

利己性和利他性是人性中固有的特性，其水平高低可以通过社会熏陶进行调节[9]。从研究结果来看，对医患沟通结果利己性和利他性两方面的考量，医学实习生更看重利他性。利他性是一种出于主观意愿去帮助其他人，且在主观上不求回报的特性，受社会道德、个体特质等众多因素的影响[9]。Rushton等人研究发现，具有高社会责任感、拥有平等信任人际价值观的人利他水平较高[10]。在当前医患双方掌握的医疗信息高度不对称，患者对自己所患疾病及其治疗情况了解不全面、难以选择治疗决策的情况下，医学实习生主观上愿意花足够的时间和精力与患者进行充分的沟通，让患者通过增加对疾病信息和诊疗信息的了解减轻由此引发的焦虑、无助、恐惧和不安，感受到来自医生的专业指导和关心，从而加快身体康复的速度。利他性水平高于利己性说明医学实习生普遍具有较强的专业精神，有责任感、荣誉感、同情心和愿意沟通的态度或行为[11]，展现出较高的“以病人为中心”的医德品质，能以平等、人道的态度对待生命。

3.2 在主观行为规范层面，医学生所处的环境和医生的职责要求影响着医学实习生的医患沟通行为意向

实习期间，除了患者，医学实习生在所处的环境中接触最多的人就是医生、同学和家人。由于医学生的临床学习与实践活动几乎都是在临床带教老师的指导下进行，作为带教老师的临床医生的专业水平、科学精神、道德品质等对医学实习生的影响非常大[12]，他们的一言一行都影响着实习生对医患沟通的认知和行为。而长期一起居住、一起实习、一起娱乐的实习同学，相互之间会造成较大效应的同辈影响，较容易形成相对一致的人生目标[13]，主观行为规范较强的同学会影响主观行为规范较弱的同学，带动他们往好的方面发展。这与季喻玲[14]的调查发现趋于一致，实习期间所处环境内同行或前辈的影响是影响和改变医学实习生对处理医患关系的理解和认知的关键因素。此外，医学生的父母大多都期望自己的子女学成毕业后能救死扶伤， 在与子女的交流中也会常常流露出对其做一个好医生的期许。父母的期许无形之中也会影响医学生在工作中主动与患者沟通的意向。

从模型分析结果看，医生的职责要求也是影响医学实习生医患沟通行为意向的重要因素。成为一名优秀的医生是大多数医学生的学习和奋斗目标，。因此，医学实习生大多会用优秀医生的标准度量自己，以医生的职责要求自己，期望通过深入的医患沟通，获得更全面的疾病诊断信息，并让患者能实时了解诊疗情况，配合医疗工作，以积极的心态面对诊疗结果[15]。

3.3 在知觉行为控制层面，他人评价是影响医学实习生医患沟通行为意向的主要因素

通常，人们决定是否采取某种行为主要基于该行为实施后的自我感知和他人评价。他人评价是指被教育者自身以外的个体或机构对其进行的评价[16]。本研究结果显示，医学实习生决定是否进行医患沟通受他人评价的影响更多，说明在医患沟通过程中，医学生在潜意识里很看重患者、临床带教老师和其他医护人员对自己的看法。尽管本研究选取的对象大部分已有较多的医患沟通体验，但是他们还处于实习前期，有效医患沟通的实践经验并不丰富，所以对自己的沟通能力还缺乏足够的自信心。再加上在临床实际诊疗工作中，患者及其家属还存有一些习惯性思维，本能地质疑实习生的临床经验及能力，因此，医学实习生可能因为担心自己的沟通水平有限引发医患纠纷和矛盾，就非常在意他人对自己的评价。

4 结论

本研究在计划行为理论模型基础上构建了医学实习生医患沟通行为影响因素理论模型，设计并发放了调查量表。从回收数据的分析结果看，调查对象所在的医学院校已经认识到医患沟通能力培养在医学生人文素质教育中的重要性，对沟通能力的培养均秉持积极的态度。从课程设置、教学内容和教学方法改革等不同角度强化医学生的医患沟通教育，培养成效已经在医学实习生对待医患沟通结果的利他精神、医生的职责意识等方面显现。但是，值得注意的是，医学生所受的教育对其医患沟通行为意向没有直接影响，这表明各医学院校虽然已经开始重视医患沟通教育和沟通能力培养，但是对于医学生医患沟通认识和意识的培养不够，不足以影响医学生在实习期间的医患沟通行为，还需要强化医学生对医患认知方面的教育[17]。此外，为了减少他人评价对医学实习生医患沟通行为的消极影响，还需要继续强化医学生医患沟通能力的培养。一方面可以在课程教学中收集有效解决和处理医患关系问题的具体案例，采用观看录像、案例讨论、角色扮演等方法深化医学生的医患沟通体验[18]，让医学生更好地掌握医患沟通的技巧和方法，增强独立做好医患沟通工作的自信心；另一方面要引导医学生恰当地认识自我，发现和发展自己潜在的能力，把独立处理问题的类型控制在自己力所能及的范围内，也不要对他人的评价过于敏感。综上所述，加强医学生的医患沟通教育仍然是当前阶段医学教育工作的迫切任务之一。