职业重建训练营对脊髓损伤患者回归社会疗效观察

饶伶娟代 立陈 丽李晓玲熊吉超阳庆军杨华中崔金龙

1 湘雅博爱康复医院，湖南 长沙410100；

2 湖南中医药大学，湖南 长沙410010

* 通信作者：杨华中，E-mail：542428857@qq.com；崔金龙，E-mail：416722926@qq.com

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1纳入标准 ①神经学查体符合脊髓损伤神经学分类国际标准［4］，经CT 或MRI 确诊SCI 合并截瘫或四肢瘫的患者；②均已行骨折复位内固定术，脊柱稳定性良好；③无严重压疮及其他并发症和严重器质性病变；④性别、年龄不限，自愿参加。

1.1.2排除标准 受伤合并脑外伤、 精神疾病者（如认知功能障碍）。

1.1.3脱落标准 训练营期间发生重大心理、生理、社会关系等变化而退出者。

1.2 一般资料

本研究选取2017 年10 月—2019 年10 月在湘雅博爱康复医院住院、处于康复期、符合纳入标准且不符合排除标准的SCI 患者34 例作为研究对象，并经湘雅博爱康复医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：L20150801-1）。 将34 例患者通过随机数字表法分成对照组16 例和观察组18 例，2 组性别、ASIA 分级以及年龄的组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2 组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1对照组 给予常规的SCI 康复训练。①基础性训练：包括站立训练、平衡功能训练、DAVID 脊柱系统等长训练［5-6］、关节活动度维持以及物理因子治疗（如痉挛肌电刺激疗法改善肌痉挛、超激光镇痛等［7］）。②日常生活能力训练：包括轮椅及辅具的使用、穿脱衣服、体位转移等自理能力训练。 ③中医疗法：采用中药熏蒸、针灸等方法［8-9］，促进神经的修复，调节机体功能。 每周5 d，每天6 h，共12 周。

2.1.2观察组 在常规康复治疗的基础上，进行系统性的职业重建训练营训练［5，10］，训练内容包括生活重建、社会适应重建、心理重建、职业重建和同侪互助。 每天10 h，每周5 d，连续2 周，共14 周。

2.1.2.1生活重建 同侪导师为具有3 年以上康复经验，已经熟练掌握生活自理技巧，有较强社会参与能力的SCI 患者。 通过采用“以老带新”的方式，同侪导师传授互助训练和自我教育管理方法将起到辅助医务工作者的目的。 ①轮椅技巧训练指导：过障碍物，轮椅上下台阶等。 ②临床宣教：SCI 的基本知识、药物使用、并发症的防治等。③居家康复技巧指导：改造不适宜轮椅进出的居住环境，以及进行日常家务能力指导等。

本次选取部分患者开展研究,分别给予患者硝普钠静脉滴注治疗以及酚妥拉明静脉滴注治疗,其中硝普钠治疗下的患者与接受静脉滴注治疗前比较病情改善效果更为显著,而且没有患者出现严重不良反应,具有较高的安全性,与酚妥拉明进行比较综合应用价值更高,应当得到广泛使用。

2.1.2.2社会适应重建 安排即将外出步入社区的SCI 患者进行“扫雷”的任务，将可能遇到的困难一一提出并排除。 然后进行社区适应，如患者尝试搭乘公交地铁、超市购物、重温影院、短途旅行等活动。

2.1.2.3心理重建 ①认知疗法：及时纠正患者在认知上的偏差，让患者更加客观地认识问题。 ②家庭治疗：治疗时以整个家庭成员作为参与者，合理协调家庭关系。③支持疗法：通过倾听、鼓励、解释、关怀、共情等方式改善焦虑和抑郁状态［11］。 ④脱敏疗法：针对患者伤后抵触外界、不善求助他人等不良情绪，给患者布置家庭作业，比如每天需接触几例陌生人并与其攀谈多长时间等方式，达到“脱敏”的作用。⑤心理暗示：通过暗示，可以帮助患者稳定情绪，缓解疼痛，减少药物依赖。

2.1.2.4职业重建 ①通过已经就业的同侪导师分享就业知识、指导患者使用社区资源等。 ②职业治疗师通过职业技能培训，培养患者广泛的兴趣爱好和提升职业信心，开辟新的就业技能。

2.1.2.5同侪互助 同侪导师有丰富的经验，通过心路历程分享、个案／小组辅导等方式，搭建互相沟通的平台，让患者更加相信康复治疗的合理性、科学性，增加患者的依从性，提升患者自我效能［10］以及改善心理状态［5］。

2.2 评定方法

2 组SCI 患者分别于治疗前以及治疗14 周后进行一般自我效能感（general self-efficacy scale，GSES）量表、社区融入问卷（community integration questionnaire，CIQ）、林氏就业准备量表（the lam assessment of stages of employment readiness，LASER）评估。 出院半年后进行电话回访复工状态。

2.2.1GSES 采用GSES 量表中文版评估SCI 患者的自我效能感［12］。 该量表由10 个项目组成，采用Likert 4 级计分法，“完全不正确”为1 分，“有点正确”为2 分，“多数正确”为3 分，“完全正确”为4 分，总分40 分，得分越高代表SCI 患者自我效能感越理想。

2.2.2CIQ 采用CIQ 量表中文版评估患者的社会参与程度［13］。CIQ 包括家庭融入、社交融入和生产活动3 个方面。CIQ 为自评量表，包含了15 个条目，其中条目13、14 和15 合并为一个组合变量——工作／学校，因此CIQ 信效度分析时，只有13 个条目。该问卷包含3 个维度：家庭融入包括条目1～5、社交融入包括条目6～11、生产活动包括条目12 和工作／学校。 得分越高的维度代表融入程度越好。

2.2.3LASER 采用LASER 评估SCI 患者的就业意愿［14］。 该量表包含4 个阶段共18 个条目：考虑前、考虑、准备和行动阶段。 每个条目分为1～5 分，1 分表示“非常不同意”，2 分代表“不同意”，3 分代表“不确定”，4 分代表“同意”，5 分表示“非常同意”。 然后把各个阶段的条目分数加起来作为每个阶段的总分，得分最高的阶段将代表该受试者就业准备的倾向性。

2.2.4复工状态 SCI 患者出院后半年对其进行电话随访，了解其出院后的工作状态。 以出院后半年内成功返回工作岗位，且持续工作超过1 个月（以30 d 计）并获得相应薪酬者，判定为成功复工（此次含兼职：每星期少于20 h）；以复工率代表SCI 患者的复工状态［15］。

2.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计分析。 计量资料服从正态分布用（±s）表示，治疗前后组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；就业意愿以及复工率属于计数资料采用频数（n）和率（%）的方式表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2 组治疗前后GSES 评分比较

见表2。

表2 2 组治疗前后GSES 评分比较（±s） 分Table 2 Comparison of GSES scores between two groups before and after treatment （±s）Scores

表2 2 组治疗前后GSES 评分比较（±s） 分Table 2 Comparison of GSES scores between two groups before and after treatment （±s）Scores

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05;Compared with the control group, 2) P＜0.05.

治疗后28.63±4.541）31.44±3.421）2）组别对照组观察组n 16 18治疗前22.06±5.53 20.89±4.86

3.2 2 组治疗前后CIQ 评分比较

见表3。

表3 2 组治疗前后CIQ 评分比较（±s） 分Table 3 Comparison of CIQ scores between two groups before and after treatment （±s）Scores

表3 2 组治疗前后CIQ 评分比较（±s） 分Table 3 Comparison of CIQ scores between two groups before and after treatment （±s）Scores

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

组别对照组观察组n 家庭融入社交融入生产活动治疗后2.13±0.621）3.06±0.801）2）16 18治疗前4.69±1.14 4.39±1.24治疗后6.69±1.491）10.50±1.721）2）治疗前3.75±0.93 2.78±0.94治疗后6.19±1.171）8.06±1.861）2）治疗前0.75±0.68 0.50±0.62

3.3 2 组治疗前后LASER 评估比较

见表4。

表4 2 组治疗前后LASER 评估比较Table 4 Comparison of LASER between two groups before and after treatment

3.4 2 组治疗前后复工状态、复工率比较

见表5。

表5 2 组前后复工状态、复工率比较Table 5 Comparison of the statues of returning to work and the rate of returning to work between two groups before and after treatment

4 讨 论

SCI 会引起机体组织缺血、细胞死亡、神经脱髓鞘等一系列病变，并且一旦损伤再生困难，患者多出现不同程度的瘫痪，严重影响生活质量［16］。 KIM等［17］的研究表明，脊髓损伤神经学恢复的关键期为伤后1～2 个月，＞6 个月恢复的可能性极低，这一基本现状不会改变除非治疗技术取得突破性进展。通过康复治疗，即使神经学上无明显变化，患者的功能状态以及独立性仍可提高［18］。 目前康复主要是药物、电疗、常规康复训练、针灸等，并取得了良好的治疗效果。 但是常规康复治疗由于很少涉及参与水平，因此基本上SCI 患者脱离医疗环境出院后结局可能就是常年足不出户， 无法就业与参与社会。如何从活动和参与的角度设计个性化的康复方案，以提高SCI 患者参与水平、促进其重返岗位回归社会，系统性的职业重建训练营是现代脊髓损伤康复的重要举措。

4.1 职业重建训练营可改善SCI 患者GSES

近年来，脊髓损伤生活重建训练营逐渐被应用于提升SCI 患者的康复，可提高患者的日常生活活动能力［5］。本研究将生活重建训练应用于SCI 患者，与治疗前比较，2 组治疗后GSES 评分明显提高，观察组GSES 评分明显高于对照组。 可能原因是通过做一些力所能及的事情，让SCI 患者一改往日“受助者”的角色为“自助者”，甚至是“他助者”，从而提升患者自我效能感，这与杨晓姗等［10］的研究报道脊髓损伤自立生活训练营能够极大地促进患者的自我效能感提高的结论一致。

4.2 职业重建训练营可改善SCI 患者社区融入

融入社会对SCI 患者非常重要，也是本研究重点之一。 李红等［19］的研究表明，社会参与作为康复结局重要指标，是生活质量的重要决定因素。 因此，训练营从提升患者生活质量出发，设计了社会适应重建与心理重建。 本研究结果显示，与治疗前比较，2 组治疗后CIQ 评分明显提高，观察组CIQ 评分明显高于对照组。 究其原因，可能是：GSES 的提升直接增强了患者社区融入的信心，国外的文献也支持自我效能感是SCI 患者社会参与的重要影响因素［20］；社会适应重建与心理重建可以使患者突破行动上与心理上自我关闭的“牢笼”，不再觉得自己处于社会的“边缘”，而更倾向重新去适应公众场所与社区。

4.3 职业重建训练营可改善SCI 患者就业意愿

职业重建训练营与生活重建训练营最大的区别就在于提升患者就业意愿并促进其积极返岗。 职业重建直接提升患者就业技能，并能使其多方获得就业渠道与信息；通过同侪互助，已经返岗的同侪导师可起到良好的引导作用与精神鼓励。 这两点又可以很好地提升患者就业的信心，而徐艳文等［21］的研究表明，如果患者具有越高的重返岗位信心，就业意愿中行动阶段的倾向性就越大。 舒甜等［22］也认为就业意愿是重新返岗的一项具有显著性意义的预测因子，而且是复工最为重要的一项（OR＝1.850）。本研究通过半年后电话回访结果显示，参与职业重建训练营SCI 患者的复工率显著高于未参加训练营的患者，证实了职业重建训练营在探索促进SCI患者复工的道路起到了积极作用。

综上所述，职业重建训练营可以提升SCI 患者自我效能感，促进患者社区融入程度，提升患者就业意愿，帮助患者最终回归职业、回归社会。

本研究的不足之处：本研究的研究对象比较局限，仅对一家医院的脊髓损伤患者进行研究，且样本容量有限；由于研究时间、人员、经费限制，仅对脊髓损伤患者治疗半年后的复工状态进行随访，未能长期跟踪，以了解脊髓损伤患者长期的复工情况变化与需求，为后续的职业康复训练营提供更多的依据；同类型的脊髓损伤患者职业重建训练营在国内开展较少，能借鉴的经验不多，且影响脊髓损伤患者复工的因素复杂，包括伤残情况、家庭支持、心理、文化的区别等，将在今后的研究中尽可能地综合以上因素考虑。