不同时程经皮穴位电刺激缓解术后疼痛的Meta分析

薛阳 侯怀晶 关晓雯 徐紫清 薛建军

摘要：目的：基于Meta分析系统评价不同时程经皮穴位电刺激缓解术后疼痛有效性与安全性，为临床治疗原发性痛经提供依据。方法：收集4个英文数据库（PubMed，EMbase， Cochrane Library， Web of Science）和4个中文数据库（CBM， CNKI， VIP，万方）中相关随机对照试验，文献检索起止时间为数据库建库至2021年3月。由两名评价员独立进行文献筛选、数据提取及风险偏倚评估。釆用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行数据综合分析处理。结果：符合纳入标准的有5篇RCTs，共664例患者。Meta分析结果示：长时程组患者视觉模拟疼痛（VAS）评分[MD=-0.45， 95%CI （-0.71， -0.19）]、[MD=-0.21， 95%CI （-0.36， -0.05）]、[MD=0.34， 95%CI （0.15， 0.52）]显著优于短时程组与对照组，在镇痛药物消耗量[SMD=-1.77， 95%CI （-3.48， -0.06）]和术后PONV发生率[RR=0.34，95%CI （0.18， 0.68）]方面均显著优于对照组。结论：术前30min以上提前干预的长时程TEAS在镇痛、减少药物用量和缓解术后恶心呕吐方面效果更优。但所纳入文献数量少且质量偏低，有待更多大样本、多中心、高质量研究。

关键词：经皮穴位电刺激;术后疼痛;Meta分析

中图分类号：R245.9文献标志码：A

术后疼痛是手术创伤致使神经受损，经过外周系统至中枢系统的一系列传递，最终使中枢接收到信号，脑和融会产生7肽类和胺类物质来抑制疼痛上传囚。目前临床上镇痛常用阿片类药物，然而阿片类药物同时也会产生许多不良反应，其容易造成的药物耐受和痛觉过敏是主要方面⑵。近5年来，多模式镇痛逐渐受到越来越多临床医生的青睐。经皮穴位电刺激（Trans¬cutaneous Electrical Acupoint Stimulation， TEAS）便是措施之一，刺激穴位也越来越广泛地应用于临床。TEAS 是以中医针灸理论基础的一种有效的临床治疗技术g，在电针基础之上进行改进。TEAS是通过在穴位表面放置电极来输入脉冲电流的一种方法[ ]。相较于电针， TEAS不需刺破皮肤，具有无创、操作便捷的优点，也更加安全純研究提示TEAS的镇痛效果可能要比电针更好。目前，已有研究认为，对于电针，不同的刺激参数会产生不同的镇痛效应，包括频率、强度、时间等闾。但对于现有电针的最佳参数不能用于TEAS。由于皮肤角质层导电性差，电阻大，所以需要更高生物电压才能穿透[ ]，故TEAS最佳参数还有待明确。

本研究对现有文献进行初步查阅，发现有关TEAS 的参数方面的文章，研究者选择差异较大。有报道显示，在强度方面，陈飘飘等⑴在术中和术后采用5mA左右镇痛，张鹏辉等「回在术前和术中采用的刺激强度约为6～10 mA，冯吉杰等廿⑵在术中采用的不同的刺激强度，包括5 mA、12mA和26 mA，说明强度的不同，有可能会产生不同程度的镇痛效应;在时长方面，Mei- Ling Yeh等商在研究中术后每次治疗时长为20 min，谷书涵冋在临床研究中，研究时程根据手术时间不同，治疗时长也不同;但是在频率方面，大都采用频率为低频与高频结合的疏密波g侦，关于不同频率方面的RCTs 较少，且结局指标难以统一，有可能是因为TEAS是在电针的基础上进行的改进，但由于其穿透皮肤与其强度和时长的关联較大，所以在实际操作时多采用电针最佳刺激频率。国外有学者研究⑫TEAS的最佳参数，但其是否能应用于TEAS，还有待开展更多高质量的原始研究。

关于现有TEAS对于不同种类手术有效性和安全性的文献虽有学者进行了荟萃分析研究唄，但对于 TEAS不同刺激参数的文章还缺乏对其系统评价和Me- ta分析。本研究采用循证医学方法，评价和分析不同时程TEAS缓解术后疼痛的临床随机对照试验（Ran¬domized Controlled Trial， RCT），为 TEAS 缓解术后疼痛的参数选择提供依据。

1资料与方法

1.1检索策略

计算机检索四个英文数据库PubMed.EMbase.Co- chrane library 和 Web of science，四个中文数据库 CNKI、 VIP，CBM和万方数据库。文献检索起止时间为从数据库建库至2021年3月。同时，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词为±»名/关键词/摘要，包括 Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation、 Transcutaneous Electric* Stimulation> Percutaneous Elec¬tric* Nerve Stimulation、TENS、Transdermal Electrostimu¬lation A Transcutaneous Nerve Stimulation、Percutaneous Neuromodulation Therap*Percutaneous Electrical Neuro¬modulation* A Analgesic Cutaneous Electrostimulation A Electroanalgesia* Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation、TEAS、Post surgical Pain>Postsurgical Pain*、 Post operative PainPostoperativePaino中文检索词包括经皮神经电刺激、经皮穴位电刺激、术后、疼痛、镇痛。

1.2文献纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

研究类型：RCTs ;研究对象：纳入年龄大于18岁的术后疼痛患者，种族和国籍不限;干预措施：试验组vs 对照组：不同时程TEAS组vs假刺激或空白对照;结局指标包含以下之一：视觉模拟疼痛（VAS）评分;Ramsay 镇静评分;镇痛药物消耗量;术后PONV率。

1.2.2排除标准

重复发表;试验组非不同时程;缺乏原始数据且索取无果;未提及刺激穴位的文献;非RCTs ;非中文或英文文献。

1.3文献质量评价

由两名评价员根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法对纳入文献独立进行风险评估，如遇争议，则通过第三位评价员加入进行讨论。评估的主要内容包括：随机序列产生;分配方案隐藏;对研究者和受试者实施盲法;研究结局盲法评价;数据的完整性;选择性报告研究结果;其他来源。用“低风险”表示低偏倚风险，“高风险”表示高偏倚风险，“不清楚”表示文献未提供足够信息以供进行偏倚分析。

1.4资料提取

文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。由两名评价员独立完成，若遇争议则通过第三位评价员介入进行讨论。资料提取内容主要包括：纳入研究的基本信息，包括研究题目、发表杂志及时间等;研究对象的基线特征，如各组的入选标准和样本量;干预措施的具体细节，TEAS各项参数设置等;所关注的结局指标和统计学方法;偏倚风险评价的关键要素。

1.5统计学分析

Meta分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行：通过刀检验对纳入研究进行异质性检验，若 FW50%，则认为纳入研究间具有同质性，则采用固定效应模型;^f>50%测认为研究间差异性大，则运用随机效应模型进行分析;对于二分类变量，以相对危险度（relative risk， RR）作为统计量进行合并。对于数值变量以加权均数差（Weighted Mean Difference， WMD），标准化均数差（standard-ized mean difference， SMD）作为统计量进行合并;P<0.05为差异具有显著性意义。对于纳入文献中以图表呈现的数据采用Engauge Digitizer 软件提取数据;如遇到中位数、四分位间距呈现的数据，需转化为均数加减标准差的形式询。

2结果

2.1文献筛选结果

通过数据库共检索文献9621篇，排除重复发表文献，通过査看题目摘要初筛和阅读全文，最终确定纳入文献5篇ME%具体检索及筛选流程如图1所示。

2.2纳入研究的基本特征、文献质量和偏倚风险评价

纳入的5篇文献中，共纳入664例患者。长时程组最大样本量为91例，最小樣本量为30例;短时程组最大样本量为60例，最小样本量为30例;对照组最大样本量为90例，最小样本量为30例。近五年文献占4篇。所纳入文献的手术部位涉及胸腹部手术、会阴部手术以及脊柱手术USE。所涉及穴位包含合谷穴、内关穴、足三里穴。纳入患者年龄合并后为50.19±12.39岁。长时程纳入文献一般情况及方法学质量评价，具体结果见表1（A/B）、2。偏倚风险评价结果如图2所示。

2.3 Meta分析结果

2.3.1视觉模拟疼痛（VAS）评分

通过Meta分析评价三组间患者在术后12 h、24 h VAS评分的两两比较。共5篇[12]小制文献提及治疗后视觉模拟疼痛（VAS）评分，三组间均异质性较大（尸>50%），所以采用随机效应模型。Meta分析示，三组患者间12 h、24 h VAS评分合并效应量比较差异均有显著性意义[MD=-0.45， 95%CI （-0.71， -0.19）， P<0.00001] ， [MD=-0.21， 95% CI （-0.36， -0.05）， P=0.001] ， [MD=0.34， 95% CI （0.15， 0.52）， P<0.00001]，其中短时程组与对照组患者在12h时的VAS 评分比较差异无显著性意义[MD=-0.09， 95%CI （-0.22， 0.03）， P=0.28]。结果表明，长、短时程TEAS与对照组相比在减轻患者术后疼痛方面均具有显著性意义，其中长时程组较短时程组在降低VAS评分方面效果更加显著，如图3、4、5所示。

2.3.2镇痛药物消耗量

通过Meta分析评价三组间患者在术后最后一次记录的镇痛泵内镇痛药物消耗量的两两比较。共3篇[介幻成文献提及了关于时程在治疗后镇痛药物消耗量，由于所纳入的文献中对于釆用的术后镇痛方式不一，镇痛药物也不相同，故合并效应量采用SMD进行统计分析与呈现。短时程组与对照组间异质性较小（F v 50%），所以采用固定效应模型;长时程组与对照组、长时程组与短时程组间异质性均较大（尸>50%），所以采用随机效应模型。Meta分析示，长时程组与对照组患者镇痛药物消耗量比较差异具有显著性意义，[SMD=-1.77，95%CI （-3.48，-0.06），P=0.04];短时程组与对照组、长时程组与短时程组患者镇痛药物消耗量比较差异均没有显著性意义[SMD=-0.23， 95%CI （-0.46， 0.01），P=0.06]， [SMD=1.58，95%CI （-0.07， 3.24）， P=0.06]o结果表明，长时程TEAS在减少患者术后镇痛药物的使用较对照组更为明显，如图6、7、8所示。

2.3.3 Ramsay镇静评分

通过Meta分析评价三组间患者在术后12 h、24 h 的Ramsay镇静评分的两两比较。共3篇阮幻函文献提及了关于时程在治疗后Ramsay镇静评分，短时程组与对照组间异质性较小（P <50%），所以采用固定效应模型;长时程组与对照组、长时程组与短时程组间异质性均较大（f>50%），所以采用随机效应模型。Meta分析示，三组患者两两之间Ramsay镇静评分合并效应量以及各时间点比较差异均没有显著性意义，[MD=-0.12， 95%CI （-0.35， 0.11）， P=0.39] ，[MD=0.06， 95%CI （-0.03， 0.14）， P=0.34]， [MD=0.16， 95%CI （-0.01， 0.33）， P=0.39];结果表明，TEAS在降低患者术后Ramsay镇静评分方面效果不显著，如图9、10、11所示。

2.3.4术后PONV率

通过Meta分析评价三组之间患者术后发生术后恶心呕吐（PONV）概率的两两比较。共5篇文献[“-20-23提及了关于时程术后PONV率，其中在KaiSun"和师小伟[23的研究中，对于术后恶心和呕吐分别进行了统计与分析，由于若患者发生了呕吐，基本均伴有恶心症状的发生，则在本研究中选择了术后恶心的数据进行合并分析。各研究组间异质性均较小（P≤50%），所以采用固定效应模式。Meta分析示，长时程组与对照组术后PONV率比较差异具有显著性意义，[RR=0.63，95%CI（0.44，0.89），P=0.009];短时程组与对照组患者、长时程组与短时程组患者术后PONV率比较差异有显著性意义[RR=0.72，95%CI（0.45，1.14），P=0.16]，[RR=2.48，95%CI（1.15，5.34），P=0.02]。结果表明，长时程TEAS在缓解患者术后恶心呕吐方面较短时程TEAS效果更为明显，如图12、13、14所示。

2.3.5敏感性分析及发表偏倚

发现VAS评分表、镇痛药物用量表均存在异质性，由于纳入研究较少，未进行系统敏感性分析。通过观察与分析，考虑可能有以下原因：⑴纳入文献较少，通过查阅原始文献与观察数据，结果发现可能与各研究的手术方式以及使用的镇痛药物不同有关。（2）有2篇文献中的VAS评分是以图表的形式呈现，其中Kai Sun"」的数据以箱式图的方式呈现，在数据提取过程中可能会有误差，有可能会导致最后异质性较大。但最终显示各结局指标具有统计学差异，说明本次Meta分析的结果比较稳定，具有一定的指导和参考意义。

由于所纳入研究有限，漏斗图分析没有意义，故不在此进行发表偏倚分析。

3讨论

术后疼痛对于患者不仅仅造成皮肤表面不适感，同时也会引起在其他系统和代谢的改变，对于心理和精神方面也造成不良影响山。对于术后疼痛，在国内外现在还是主要以阿片类药物镇痛为主要措施3勿，但阿片类药物的副作用，尤其是对于呼吸系统和消化系统的影响特别显著，长期使用还有可能产生成瘾性。所以，临床多模式镇痛的方法中，TEAS是现临床常用的有效、安全的辅助镇痛干预措施之一回。

TEAS是在电针的基础上进行改善，它是在穴位表面的皮肤放置电极来输入脉冲电流的一种方法。有研究眺涮認为，通过对不同穴位刺激部位及其周围进行刺激时，会对所刺激部位的相关神经产生刺激，可以通过中枢反射对伤害性刺激有抑制性作用，并分泌一系列物质减轻疼痛。已有研究⑺发现TEAS作为辅助治疗，可以减少术后疼痛和阿片类药物的使用，并发现其可能比电针更有效。TEAS不需要刺破皮肤，操作无创便捷，不良反应少，更加安全，在临床应用时更加方便与高效。

虽然关于TEAS的有效性目前已经被一些学者所验证，但对于参数的设定，没有进行系统地分析，临床上缺少可靠依据。因此，本研究通过对有关不同参数 TEAS缓解术后疼痛的临床RCTs，共纳入文献5篇蜘西，借助相关软件进行系统评价与Meta分析，结果发现 TEAS在VAS疼痛评分、镇痛药物消耗量和术后PONV 率方面均显著优于对照组，且差异均有统计学意义。总体研究结果表明，其中长时程组较短时程组在缓解术后疼痛、减少镇静药物和缓解术后恶心呕吐方面优于短时程组，在术前提前半小时至一小时开始直至手术结束或术后半小时的较长时程TEAS在镇痛、减少药物用量和缓解术后恶心呕吐方面效果更优。强度方面，由于检索出文献较少，未进行Meta分析合并，但在冯吉杰[12]的研究中，提示在中强度刺激下镇痛效果最优，在该试验中强度采用12 mA的电刺激。对于频率方面的参数，由于文献数据无法统一合并分析，无法得出Meta分析结果，但是从相关文献[12]如可以看出目前认为高频与低频的混合波在缓解术后疼痛更有优势，其原因在于这种频率既能诱导释放低频刺激时产生的脑啡肽和内啡肽，又能诱导释放高频刺激时产生的强啡肽，与此同时，由于交替刺激，能够避免单一频率刺激时间过长而产生耐受而导致效果减弱，但高频与低频的具体参数选择还是存在异议，目前较多文献选择使用2-100 Hz的疏密波。在今后的研究中，可以开展关于不同参数的TEAS缓解术后疼痛的研究，以为后期提供可靠的循证医学证据。本研究与穴位剌激技术的研究闰相比，在穴位刺激这一较大领域瞄准TEAS这一方面，更加聚焦;与现有关于TEAS的系统评价和Meta 分析相比，进一步分析由于参数的不同，是否存在更好地选择。

本研究可能存在一定的局限性。第一，由于现符合纳入标准的原始研究较少，或会影响结论的准确性，还有待研究。第二，纳入研究多为中文文献，且质量偏低，研究者对于所采用量表的评估与判断不一，实施操作时的具体细节不一也可能会导致显著的异质性，由于纳入文献有限，无法进一步分析。第二，由于对于语言的掌握有限，所以仅纳入了中英文医学文献，可能会缺少其他语种的文献，如韩语和日语。

当前证据显示，术前半小时开始直至手术结束的较长时程的TEAS与较短时程相比，其镇痛效果更好o 因此，在实施TEAS辅助治疗术后疼痛时，更推荐术前半小时开始至术毕进行使用，以达到更好地镇痛效果。受纳入研究数量和质量的限制，需要得到关于不同参数方面TEAS的研究，仍需更多高质量、多中心、大样本RCTs支持。

参考文献：

[1]徐建国.成人术后疼痛治疗进展[J].临床麻醉学杂志，2011，27（3）：299-301.

[2]Colvin LA， Bull F， Hales TG. Perioperative opioid analgesia- when is enough too much？ A review of opioid—induced toler¬ance and hyperalgesia [ J].Lancet，2019，393（10180）1558-1568.

[3]龙庆，李艳，闻永，等.不同频次电针治疗对混合痔外剥内扎术后肛门疼痛的影响[J].上海针灸杂志，2020，39（9）：1172-1175.

[4]权隆芳，贾小强，李东冰，等.不同时间电针对直肠癌开腹手术患者围术期应激反应和免疫功能的影响[J].上海针灸杂志，2020，39（3）：330-338.

[5] Huang W， Yu TY ，Long WF， et al. Effect of electrically stimu¬lating acupoint，Zusanli（ST 36）， on patient's recovery after laparoscopic colorectal cancer resection： a randomized con¬trolled trial [j]. Journal of Traditional Chinese Medicine， 2019，39（3）：433-439.

[6]韩济生.针麻镇痛研究[J].针刺研究，2016，41⑸：377-387，

[7]Wu MS， Chen KH， Chen IF， et al. The Efficacy of Acupunc-ture in Post- Operative Pain Management： A Systematic Re¬view and Meta—Analysis[J]. Pios One，2016，11（3）：1-12.

[8]付宏伟，阎丽娟，刘阳阳，等.不同电针刺激参数对镇痛效应影响的研究概述[J].上海针灸杂志，2018，37（11）：1331-1335.

：9]陈飘飘，谢文鹏，吕文学，等.经皮穴位电刺激改善人工全膝关节置换术后疼痛临床研究[J].世界中医药，2019，14（6）：1586-1589.

[10]张鹏辉.经皮穴位电刺激对全膝关节置换术后老年患者自控静脉镇痛效果的影响[D].石家庄：河北医科大学，2019.

[11]冯吉杰，王珂，张雪慧，等.不同强度经皮穴位电刺激对胸腔镜术后镇痛疗效的影响[J]·上海中医药大学学报，2019，33（2）：50-54.

[12]甘建辉，李峰，陈杰，等.经皮穴位电刺激对直肠癌根治术患者围术期细胞因子及术后镇痛效果的影响[J].现代预防医学，2009，36（13）：2557-2558，2561.

[13]Yeh ML， Chung YC， Hsu LC， et al. Effect of Transcutane-ous Acupoint Electrical Stimulation on Post- Hemorrhoidec - tomy-Associated Pain， Anxiety， and Heart Rate Variabili¬ty： a Randomized-Controlled Study [j]. Clinical nursing re¬search， 2018，27（4）：450-466.

[14]Sun K， Xing T， Zhang F， et al. Perioperative Transcutane¬ous Electrical Acupoint Stimulation for Postoperative Pain Relief Following Laparoscopic Surgery： a Randomized Con¬trolled Trial[J]. Clinical journal of pain，2017，33（4）：340-347.

[15]Huang S， Peng W， Tian X， et al. Effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation at different frequencies on perioperative anesthetic dosage， recovery， complications， and prognosis in video- assisted thoracic surgical lobecto¬my： a randomized， double-blinded， placebo-controlled tri- al[j]. J Anesth，2017，31（1）：58-65.

[16]卢超，杜俊英，方剑乔，等.不同頻率TEAS结合腕带按压刺激内关穴防治腹腔镜胆襄切除术后恶心、呕吐疗效观察[J].中国针炙，2019，39（1）：9-15，

[17]Bjordal JM， Johnson MI，Ljunggreen AE. Transcutaneous electrical nerve stimulation （TENS） can reduce postopera¬tive analgesic consumption. A meta- analysis with assess¬ment of optimal treatment parameters for postoperative pain [J]， European J oumal of Pain， 2003，7（2）：181-188.

[18]付思思，岳增辉.经皮穴位电刺激在乳腺癌手术中应用的Meta分析[J].中医药临床杂志，2020，32（1）：98-103.

[19]Stela PH， Benjamin D，Iztok H. Estimating the mean and variance from the median， range， and the size of a sample [j]. BMC Medical Research Methodology，2005，5（13）：1-10.

[20]谷書涵.围手术期不同时间经皮穴位电刺激对腹腔镜下胃癌根治术后镇痛效果及胃肠功能恢复的比较[D].唐山：华北理工大学，2019.

[21]谷书涵，甘建辉，郎贺斌.不同经皮穴位电刺激方式用于腹腔镜下胃癌根治术后镇痛效果及胃肠功能恢复的比较[J].福建医科大学学报，2018，52⑵：125-129.

[22]和姗.不同刺激时程对针药平衡麻醉效应的影响一前瞻性、随机双盲对照研究[D].西安：中国人民解放军空军军医大学（第四军医大学），2017.

[23]师小伟，刁枢.经皮穴位电刺激超前镇痛对术后芬太尼镇痛效果的影响[J].±海针灸杂志，2014，33⑷：330-331.

[24]谷书涵，甘建辉，郎贺斌.不同经皮穴位电刺激方式用于腹腔镜下胃癌根治术后镇痛效果及胃肠功能恢复的比较[J].福建医科大学学报，2018，52⑵：125-129.

[25]罗爱林，郑华.外科患者术后疼痛管理[J].临床外科杂志，2015，23（1）：21-23.

[26]Lindgren AM， Bennett R，Yaszay B， et al. Quality improve¬ment in post- operative opioid and benzodiazepine regimen in adolescent patients after posterior spinal fusion[J]. Spine Deformity，2020，8（9）：441-445.

[27]Erceg S， Chung K S. Nonpharmacological Approaches for Acute Pain Management [ M ].2009：391-405.

[28]张吉，张宁.针刺镇痛机制的探讨[J].中国针灸，2007（1）：72-75.

[29]谢晶军，王丹，方剑乔.不同经穴经皮穴位电刺激对大鼠痛阈及血压调节效应的比较[J].中华中医药杂志，2015， 30（11）：4144-4146.

[30]Li Y， Chu L， Li X， et al. Efficacy of different-frequency TEAS on acute pain after the total knee arthroplasty： a study protocol for a parallel group randomized trial [j]. Trials， 2019，20（1）：306.

[31]Liu XL， Tan JY，Molassiotis A， et al. Acupuncture-Point Stimulation for Postoperative Pain Control： A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Tri¬als [j]. Evidence- Based Complementary and Alternative Medicine， 2015：1-28.