不同手术方案在严重颅脑损伤术后颅骨缺损并脑积水患者中的应用对比

吉晖晖，董蕊蕊

河南科技大学临床医学院·河南科技大学第一附属医院手术部，河南 洛阳 471000

颅脑损伤主要因外力所致，临床治疗通常采用去骨瓣减压术降低患者颅内压，以减少病死率［1］。但部分患者术后因脑脊液分泌、吸收失衡，加上颅内压改变，导致脑积水进一步加重，出现持续性昏迷、运动障碍，疾病预后差等不良情况。脑室-腹腔分流术（VPS）可缓解患者颅内压力，既往手术方式均为VPS 术后3 个月行颅骨修补，但容易出现脑移位加重，影响术后神经功能恢复。鉴于此，本研究选择2018 年6 月—2020 年1 日河南科技大学临床医学院收治的89例患者，就不同手术方案在严重颅脑损伤术后颅骨缺损并脑积水患者中的应用进行分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择河南科技大学临床医学院2018 年6 月—2020 年1月期间收治的89例严重颅脑损伤术后颅骨缺损并脑积水患者作为研究对象，按交替分组法分为两组，同期组45例行VPS 结合早期修补术；分期组44 例VPS 后2～3 个月行修补术。同期组中男24 例，女21 例；年龄28～64 岁，平均年龄（35.81±3.42）岁；致伤原因：高处坠落15 例，摔倒12例，车祸18 例。分期组中男26 例，女18 例；年龄29～64岁，平均年龄（35.78±3.39）岁；致伤原因：高处坠落14例，摔倒12 例，车祸18 例。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）经影像学检查确诊为颅骨缺损并脑积水，缺损直径＞3 cm；（2）符合手术指征；（3）伴有恶心呕吐、语言意识障碍；（4）患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）有严重腹腔感染者；（2）合并严重心肝肾功能不全者；（3）患有其他脑部疾病者；（4）既往有分流手术失败史者。

1.3 方法

分期组行VPS 后2～3 个月行修补术；同期组行VPS 结合早期修补术。VPS：采取全身麻醉，患者取头侧偏仰卧位，切口位置取同侧脑室前角，长度约1.5～2.0 cm，于切口处行脑室穿刺，将皮瓣、肌瓣用电凝分离，将骨窗暴露，在侧脑室置入特制分流管，确认引流通畅后将其固定；将虹吸管规范化置入腹腔内，将脑脊液引流至腹腔；于下腹中线3 cm 作切口，逐层切开腹膜，建立皮下隧道，经过额后、耳后、颈胸腹部，将腹腔段分流管引出，固定于腹腔内。颅内压控制良好、脑组织回缩持平于骨窗后，行颅骨修补术：顺着颅骨缺损位置切开头皮，锐性分离头皮、颞肌，完全暴露缺损部分，做好电凝止血，切取金属颅骨板面积与骨窗平面一致，将肌肉筋膜覆盖后固定，在固定网将分流管穿出，并从耳后、颈胸及腹部皮下传出，置入腹腔内，检查引流效果正常后，逐层缝合切口。所有患者术前30 min 给予抗生素使用1 次，术后均抗感染持续治疗3 d，给予对症支持治疗。

1.4 评价指标

（1）评估两组患者术后1 d 疗效［3］，显效：头围恢复正常，颅骨缺损、脑积水症状消失；有效：头围较正常稍高，颅骨损伤面积及脑积水量较术前减少≥50%；无效：头围明显偏高，颅骨损伤面积及脑积水量减少＜50%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）参照卢洪流研究［4］，术后1d 用格拉斯哥昏迷、预后评分（GCS、GOS）评估患者，GCS 评分包括肢体运动、睁眼反应及语言反应，总分3～15分，15分为正常，13～14分为轻度昏迷，9～13 分为中度，3～8 分为重度；GOS 评分1 分为死亡，2 分为植物生存状态，3 分为重残，4 分为中残，5分为恢复良好。（3）术前及术后1 d 行头颅CT（Bright-Speed，美国GE）测量患者脑室径及双顶径，脑积水程度为两者比值。（4）通过门诊、电话方式随访至两组患者术后3 个月，记录感染、分流过度、分流管堵塞、积液水肿等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

术后同期组总有效率（94.29%）高于分期组（72.22%）（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

2.2 GCS、GOS评分及脑积水程度

术后1 d同期组GOS评分、GCS评分高于分期组（P＜0.05）；术后1 d 两组脑积水程度降低，同期组低于分期组（P＜0.05），见表2。

表2 两组指标比较（±s）

表2 两组指标比较（±s）

组别同期组（n=45）分期组（n=44）脑积水程度（%）tP GCS评分（分）13.20±3.43 9.50±2.86 5.521＜0.001 GOS评分（分）4.80±0.85 3.00±0.67 11.079＜0.001术前53.85±9.53 53.78±9.47 0.035 0.972术后28.34±5.21 45.21±7.63 12.205＜0.001

2.3 术后相关并发症情况

随访至术后3 个月，同期并发症发生率为4.44%（2/45），其中感染1例，分流管堵塞1例；分期组不良反应发生率为20.45%（9/44），其中感染2 例，分流过度1 例，分流管堵塞4 例，积液水肿2 例，同期组低于分期组（χ2=5.265，P=0.022）。

3 讨论

颅骨缺损并脑积水常导致异常的脑脊液回流，局部脑组织出现水肿，使脑池、蛛网膜下腔受到压迫，颅内空间缩小压力升高，出现缺氧现象。而颅骨损伤术后由于颅骨缺失，脑组织容易受到大气压力作用，改变脑脊液流体动力学，加重脑积水［5］。临床治疗脑积水原则为将脑脊液进行引流，降低颅内压。VPS 联合颅骨修补术是常用的治疗颅骨缺损并脑积水的手术方式，但两次手术间隔时间尚无统一标准。

VPS 是将脑脊液用分流管引入腹腔内，适用于各类型的脑积水治疗。颅骨修补术可恢复颅腔形态，使脑脊液循环、脑皮质血流灌注恢复平衡，减少颅内出血发生［6］。有研究指出，脑外伤后3 个月是最佳恢复期，而传统的分期手术方案，两次手术间隔3个月左右，错过最佳治疗时机，对患者神经功能恢复造成一定影响［7］。本研究结果显示，术后同期组患者总有效率高于分期组，GOS 评分、GCS 评分高于分期组，脑积水程度低于分期组，术后3 个月，同期组术后相关并发症发生率低于分期组，说明采用VPS 联合早期修补术治疗严重颅脑损伤术后颅骨缺损并脑积水效果更好，能有效改善患者预后及脑积水程度，减少术后并发症。原因在于，两种手术同期进行，可使膨出的脑组织回缩，维持内平衡稳定，防止分期手术3个月内发生脑组织位移情况，并且能够缩短颅骨缺损时间，早期恢复患者颅内压，使颅内空间恢复平衡，减少手术难度，降低硬膜下积液、血肿等并发症的发生［8］。另外，同期手术过程中应注意穿刺部位避免在骨缘或皮瓣切口缘，注意保护蛛网膜及硬脑膜，还应注意控制分流管压力，以减少并发症的发生。

综上所述，VSP 结合早期修补术治疗严重颅脑损伤术后颅骨缺损并脑积水效果显著，可改善患者预后、昏迷程度及脑积水程度，减少术后并发症。