分期保肢策略在严重小腿毁损伤救治中的应用

王建华，肖 容，吴毓强

（三亚市人民医院骨显微外科，海南三亚572000）

GustiloⅢB/C型开放性胫腓骨骨折多为高能量损伤，是常见的胫腓骨开放性骨折，此类创伤骨折严重、创口污染严重，并伴有不同程度邻近血管神经及软组织严重损伤，处理不当可引起伤口感染、骨不连、骨髓炎等一系列严重后果，其手术难度大、治疗周期长、费用高，给患者和社会带来较大负担。近年来，随着皮瓣外科技术和创伤骨科技术水平的提高，此类骨折的治疗效果也明显改善，使得术后致残率及截肢率明显降低，肢体功能得到明显的提高。本科2015年9月～2019年1月收治9例严重胫腓骨GustiloⅢB/C型开放性骨折伴严重皮肤软组织缺损患者，通过分期保肢策略治疗，术后取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

9例严重胫腓骨GustiloⅢB/C型开放性骨折伴严重皮肤软组织缺损患者，男5例，女4例；年龄20～64岁。致伤原因：交通车祸伤4例，机器绞伤2例，高处坠落伤2例，摔伤1例。骨折分型：ⅢB型6例，ⅢC型3例，均伴有不同程度皮肤软组织损伤，清创后软组织缺损面积为7 cm×9 cm～41 cm×25 cm。骨折及损伤部位：胫腓骨上段3例，胫腓骨中段4例，胫腓骨下段2例。合并骨缺损者2例，缺损长度为3 cm和5.4 cm。合并其他部位骨折3例，合并胸腹外伤者4例。本研究得到医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

一期处理：患者入院后了解病史，评估伤情，立刻开通静脉通道，积极补液抗休克、抗感染治疗，完善相关检查，全身情况允许时急诊行手术治疗。麻醉后，以大量双氧水、稀释淡碘伏络合碘及生理盐水（至少6 000 ml）反复冲洗至创面清洁。消毒铺巾后彻底清创，保留大骨片，然后再次以大量双氧水、稀释络合碘淡碘伏及生理盐水反复冲洗创面及骨折断端，尽可能复位骨折断端，并予外固定支架固定。然后修复小腿断裂主干血管，并以负压封闭引流（VSD）敷料覆盖创面。术后予广谱抗生素抗感染及抗凝、解痉、补液等治疗，观察患肢远端血供、运动及感觉功能。

二期处理：初次术后5～7 d打开VSD敷料检查伤口，若创面清洁无感染且患者全身情况良好则进行二期皮瓣转移术。若创面组织存在坏死或感染，则再次甚至多次清创直至创面局部条件良好。

三期处理：待植皮或皮瓣修复术后3～4周，若植皮及皮瓣完全成活，拆除外固定支架，改行胫腓骨内固定治疗。对于骨缺损者，同时予髂骨植骨或同侧腓骨瓣转移修复。

2 结果

所有患者一期清创VSD覆盖创面，其中5例因创面污染严重而行多次清创术。二期去除VSD后，3例创面肉芽组织新鲜，无肌腱、神经血管及骨外露，遂行植皮覆盖创面；3例行游离皮瓣转移移植修复，包括其中2例游离股前外侧皮瓣和1例背阔肌皮瓣；2例行带蒂腓肠神经营养血管皮瓣转移；1例行游离对侧股前外侧皮瓣联合小腿内侧穿支皮瓣转移修复术，术后均未发生感染。闭合创面后，三期行髓内钉固定5例，钢板固定4例；2例骨缺损患者行同侧腓骨瓣转移修复。

所有患者均获得随访，随访时间12～24月。9例骨折均达到骨性愈合，其中2例因骨缺损行腓骨瓣转移修复术后达到骨性愈合。典型病例见图1。

图1 患者，男，31岁，车祸伤致右小腿流血畸形3 h入院 1a:术前正侧位X线片示右侧胫腓骨中下段粉碎性骨折 1b:初期外固定术后正侧位X线片显示胫骨大段骨缺损 1c:二期皮瓣转移术后创面愈合情况（正面观） 1d:二期皮瓣转移术后创面愈合情况（侧面观） 1e:三期带蒂腓骨瓣取下即刻 1f:三期腓骨瓣转移，双钢板内固定 1g:三期术后13个月X线片示骨折愈合良好 1h:三期术后13个月患肢负重功能满意

末次随访时，9例中，6例完全无痛，2例活动时轻度疼痛，1例明显疼痛；6例行走正常，无跛行，2例轻度跛行，1例明显跛行；7例下蹲活动正常，1例下蹲活动轻度受限，1例下蹲活动明显受限；6例恢复伤前运动和劳动能力，3例未达至伤前运动劳动能力水平。

3 讨论

在严重胫腓骨GustiloⅢB/C型开放性骨折治疗过程中，VSD具有保护缺损创面，持续吸引排出污物，减少局部细菌负荷，减轻局部组织水肿，改善循环，刺激肉芽组织生长，缩小创面面积等作用［1～5］。但笔者认为，很多毁损伤污染较严重的创面，尤其是一些关键功能部位，如在关节部位，VSD可能也不能使用，因为这种创面可能难以彻底清创，仍有较多坏死残留物滞留，后期会引起VSD堵塞，妨碍创面肉芽生长，因此，在一些特殊创面，如关节部位应尽量避免使用VSD，争取一期皮瓣转移修复创面。本组所有病例均为严重胫腓骨GustiloⅢB/C型开放性骨折伴严重皮肤软组织缺损，均伴有不同程度皮肤、软组织缺损，未累及关节部位，后期需要进行植皮或者皮瓣转移覆盖创面；患者入院后，无论受伤时间，均急诊行彻底清创联合VSD敷料覆盖，部分创面污染严重或者局部毁损严重病例甚至多次清创，为后期重建创造条件。

而随着“损伤控制骨科”（damage control orthopaedic,DCO）理念［6］的发展，采用分期治疗的方法进行保肢越来越受到重视。DCO理念主要主张早期、快速、有效地采取临时控制措施如清创、止血、外固定支架固定等应急手术，优先保证患者生命安全，降低感染扩散风险，待患者全身情况允许后进行二期手术处理［6］。对于GustiloⅢB/C型小腿严重开放性骨折，初期清创并以外固定支架固定骨折，二期修复软组织和骨缺损，是安全有效的治疗策略［7］。同时，分期治疗可以实时动态观察创面局部状况，必要时进行二次甚至多次清创，可以保证更彻底清除坏死组织，有利于降低感染率和促进创面、骨折愈合，疗效确切，保肢成功率高。研究表明，对于GustiloⅢB/C型开放性骨折伴严重皮肤软组织缺损时，一期皮瓣转移失败率较高，应延迟进行，但最好在7 d内完成，可以明显提高皮瓣成活率［8、9］。张展等［10］认为皮瓣覆盖时机应在清创术后10 d左右。本组所有病例均在VSD使用6～7 d时，评估创面肉芽组织生长情况，若创面生长良好，则立即行皮瓣修复软组组缺损；若创面仍渗出较多，炎症反应重，则再次清创，直至创面肉芽基底良好，再转移皮瓣。本组所有患者最终创面均成功愈合，说明创面覆盖方式及时机选则把握准确。

初期经过清创、VSD负压吸引后，采用外固定支架固定骨折，可以起到良好固定作用，利于开放伤口及外露创面的观察及敷料更换，没有异物反应，不易发生感染。但随着时间推移，外固定支架容易发生针道感染、支架松动、骨折延迟愈合等并发症，而且影响患者的生活质量。Blauth等［11］研究表明，外固定支架留置时间多于28 d，感染率有上升趋势。本组病例更换外固定为内固定的时间选在初期术后2～3周，患者皮肤局部软组织损伤基本稳定，覆盖良好、针道无感染且患者全身情况良好时进行，术后所有患者均获得了骨性愈合。