镜下微骨折治疗距骨骨软骨损伤△

曹 晋，张常贵，林杨景，赵星宇，杨 柳，段小军

（陆军军医大学第一附属医院关节外科中心，重庆400038）

距骨骨软骨损伤（osteochondral lesions of the talus,OLT）是导致踝关节残留疼痛的重要原因之一，常见于踝关节扭伤、慢性韧带不稳定和骨折之后［1，2］。有症状的关节软骨缺损降低了生活质量和工作能力［3］。最常见的修复方法是骨髓刺激，包括软骨下骨板和软骨下骨的微骨折［1，2，4-6］。

传统的OLT诊断和评估方法主要有放射学、CT和MRI及踝关节镜检查等。目前MRI是OLT无创诊断的标准，有报道称MRI具有较高的诊断准确性，对于评估软骨缺损的形态和术后修复组织有重要作用［7］。此外，国际软骨修复学会关节软骨成像组推荐MR为获取软骨成像的方案［8］。国内对关节镜下微骨折治疗OLT的技术及临床疗效报道较多，但对其治疗后在影像学方面的追踪报道甚少。为此，笔者回顾性分析了本科40例关节镜下微骨折治疗OLT术后的MRI表现，现报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）18岁≤患者年龄≤70岁；（2）病程＞3个月，MRI提示诊断为HeppleⅠ～Ⅲ期的OLT患者；（3）实施关节镜下微骨折治疗的患者。

排除标准：（1）患者年龄＜18岁，或者＞70岁；（2）MRI诊断为HeppleⅣ期以上或伴有巨大骨囊肿；（3）踝关节明显OA、痛风、局部感染、凝血异常、力线异常者；（4）踝关节部位既往有手术史；（5）术后残留踝关节疼痛而行冲击波等治疗；（6）需要手术修复踝关节断裂韧带，或者其他病变。

1.2 一般资料

选取2016年1月～2019年5月在西南医院关节外科中心进行关节镜下清理和微骨折术治疗的OLT患者。根据纳入标准，共有40例患者纳入本研究，男21例，女19例，年龄18～66岁，平均（44.72±12.74）岁，平均体重指数（24.9±3.4）kg/m2。症状持续时间4～138个月，平均（28.9±32.1）个月，27例（67.50%）有外伤史；100%均为单侧病变，左侧20例，右侧20例；骨软骨缺损部位位于内侧34例（85.00%），外侧6例。该研究已获得第三军医大学第一附属医院伦理委员会批准，批件号：2017年科研第（8）号。

1.3 手术方法

所有患者均由同一高年资足踝外科医生实施手术。行腰丛坐骨神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉下，采用仰卧位进行手术，患肢大腿根部上止血带，保持屈髋屈膝位，使用无创牵引装置。采用标准踝关节镜前内侧和前外侧切口，建立踝关节镜通道入路。术中使用2.7 mm踝关节镜，前内、外侧入路交替插入关节镜，全面观察前内外侧间沟，牵引状态下踝关节跖屈或背伸以显露不同部位并观察有无撞击，良好的牵引可以观察后侧间沟。行关节镜下清理术，清除全部增生炎性滑膜组织，清理损伤软骨病灶使残留的关节软骨稳定且边缘光滑，在损伤软骨处骨面采用标准的微骨折技术［9］，间隔3～4 mm，深约2～4 mm，使用微骨折专用尖锥进行打孔（图1）。手术结束时放松止血带，观察到脂肪滴和血液从微骨折孔流出。使用一次性皮肤吻合器进行切口关闭，无菌敷料包扎，然后使用短腿石膏托固定患肢。

图1 镜下微骨折手术方法示意图 a：关节镜下损伤的距骨软骨伴部分脱落 b：关节镜下损伤软骨的微骨折

1.4 评价指标

使用视觉模拟量表评分（VAS）和美国骨科足与踝关节协会踝-后足评分系统（AOFAS）对踝关节疼痛和功能进行评估。由1名检查者对治疗后的临床效果进行评价。痊愈：完全恢复正常；显效：症状消失，踝关节功能恢复良好，MRI示软骨损伤状况改善明显；有效：症状部分缓解，踝关节功能部分恢复，MRI示软骨损伤状况部分改善；无效：患者症状不减甚至加重，踝关节功能丝毫未改善，MRI示软骨损伤状况无变化。治疗有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

MRI评估：所有患者治疗前后均行MRI（Artoscan C意大利百胜公司，0.2T）检查，并获得其在脂肪抑制序列矢状位的图像。MRI图像判读由2名有经验的放射科医生独立完成，利用Minics图像软件程序测定脂肪抑制序列中距骨矢状位最大骨水肿面积，结果为两位医生的平均值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验或配对秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，无严重并发症发生，全部患者均获得随访，随访时间12～48个月，平均（29.52±11.84）个月。随访期间未观察到感染和血栓等并发症。末次随访时，VAS评分较术前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；AOFAS评分较术前显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中痊愈7例，显效23例，有效7例，无效3例，总有效率92.50%（表1）。

2.2 MRI评估

MRI脂肪抑制序列矢状位OLT骨水肿信号最大面积与术前相比明显缩小，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1），典型病例见图2。

图2 患者，男，51岁，左距骨骨软骨损伤，行关节镜下清理和微骨折术治疗 1a,1b:箭头所示分别为术前MRI脂肪抑制序列在矢状位和冠状位的距骨骨软骨损伤的骨水肿区 1c,1d:术后18个月MRI示骨水肿范围较术前显著缩小

表1 术前与末次随访功能评分和骨水肿面积结果 （±s） 与比较

表1 术前与末次随访功能评分和骨水肿面积结果 （±s） 与比较

注：VAS-视觉模拟疼痛评分；AOFAS-美国足踝骨科协会踝与后足评分

images/BZ_83_1324_1771_1482_1842.pngimages/BZ_83_1482_1771_1715_1842.pngimages/BZ_83_1715_1771_2003_1842.pngimages/BZ_83_2003_1771_2311_1842.pngimages/BZ_83_1324_1913_1482_2055.pngimages/BZ_83_1482_1913_1715_2055.png5.95±1.08images/BZ_83_1715_1913_2003_2055.png64.70±9.74images/BZ_83_2003_1913_2311_2055.png80.51±39.55术前

3 讨论

微骨折是一种最常见、最受重视的修复技术，用于治疗面积＜1.5 cm2的小病变，它依赖于骨髓中多能干细胞填充软骨缺损后形成纤维蛋白凝块，再分化并重塑形成纤维软骨修复组织［9,10］。临床研究表明，与未治疗的缺损相比，微骨折的有效性在于用修复组织填充缺损，改善症状并恢复运动员的运动能力［11］。本研究显示对于病灶＜15 mm，面积＜200 mm2的OLT患者行微骨折术治疗，踝关节疼痛明显减轻，功能得到明显改善。

虽然临床结果和患者满意度是手术成功的主要标准，但为了客观评价手术结果，对修复组织的影像学评价也是至关重要的。MRI因其在良性骨组织病变及软组织病变中增强的敏感性和特异性而被公认为影像学参考标准，通常用于软骨损伤的随访和评估修复组织［12，13］。因此，本研究通过MRI上骨水肿信号来评估软骨修复的状态，从客观上反映了关节镜下微骨折治疗OLT的疗效。在骨髓刺激术后的最初几个月，常能在损伤软骨下骨髓中看到类似于水肿的信号。异常的骨髓信号应该随着时间的推移而减少，但即使在无症状的患者中也可能不能完全消除。在术后的1～2年，处理过的缺损应该被表面光滑、轮廓清晰的组织填充，骨水肿的信号区明显减少，而这与VAS和AOFAS的结果无关。末次MRI随访时87.5%的患者仍有软骨下骨水肿，表明MRI所见的骨水肿并非简单的术后短暂变化。微骨折会导致距骨损伤，在关节负荷过程中，踝关节的滑液会不断地穿过软骨进入骨头。因此，水肿的增加可能是软骨下骨板和软骨下骨损伤或修复失败的一个指标，但需要进一步研究。

本研究的不足：缺乏对照组、随访时间偏短，未来多中心、前瞻性对照性研究将克服这些局限。

总之，MRI正成为一种日益有效的、非侵入性的评估关节软骨缺损和修复的方法，既用于最初的诊断，也用于手术治疗后的后续监测。