经前交叉韧带腋下胫骨定位的后交叉韧带重建术

韦钊岚，韦朝喜，于 波，谢能峰，管林冲，彭伟秋，李富明

（广西柳州市人民医院关节骨病运动医学科，545000）

后交叉韧带（posterior cruciate ligament,PCL）损伤约占膝关节韧带损伤总数的38.3%［1］；是膝关节重要的后向稳定结构，文献报道，膝关节PCLⅡ～Ⅲ度的损伤，手术干预比保守治疗的远期效果更好［2～7］；PCL重建术中，胫骨骨道的解剖点定位直接影响膝关节后向及旋转稳定性，是手术成功的关键。然而，手术定位胫骨骨道过程中，由于后纵膈、PCL残束、板股韧带的阻挡，很容易出现骨道定位的偏差；笔者在关节镜下经（anterior cruciate ligament,ACL）腋下定位胫骨骨道保残重建PCL，能避开PCL残束的阻挡，精确的定位胫骨骨道，有效的保留韧带残端，效果良好，现报道如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

根据病史、体格检查、术前行MRI检查及膝关节应力位X片诊断为PCL 2～3度损伤。

1.2 麻醉体位

采用腰硬联合麻醉，仰卧位，髋外展，患膝屈曲90°下垂置于床沿。患侧大腿上段放置气压止血带。

1.3 手术操作

取膝关节前内、外侧，后内侧入路作为镜下观察及术中操作入路。关节镜下常规探查：如有半月板损伤，视其损伤类型进行半月板成形或缝合术；如合并3°内、外侧副韧带损伤，则予以缝合修复或重建术。

取同侧股薄、半腱肌腱，4股对折后测量移植物直径，若直径＜8 mm，则加取同侧前1/2腓骨长肌肌腱；将移植物编织后置于牵引器上进行预张处理，并在待移植的肌腱内加入一根对折的5号强生编织线作为增强减张线后备用。

经前外侧入路（较常规入路低0.5 cm），定位于股骨内髁外侧壁韧带残端处（距股骨髁顶部约1.2 cm，距远点关节软骨面约0.8 cm），从内向外钻入克氏针导针，并依次用4.5 mm空心钻钻通股骨骨隧道，测量股骨骨道长度后，再使用与移植物相同直径的空心钻转至合适深度的粗骨道，保证移植物进入骨道2 cm，用带袢钢板悬吊固定；

刨刀清理ACL、PCL残端及髁间窝顶的三角间隙、ACL腋下与股骨外髁内侧壁间隙；保留PCL股骨及胫骨止点残端及其残束、板股韧带。用蓝钳经ACL腋下与股骨外髁内侧壁间隙进入后关节囊，斜向内上方，在后纵膈处开一小口，用刨刀切除部分后纵膈组织，使ACL腋下的定位通道通畅；再从后内侧入路进入刨刀，顺此开口打开后纵膈中下部，显露PCL胫骨整个止点处残端纤维。屈膝45～60°，膝关节前抽屉位，PCL定位器经ACL腋下与股骨外髁内侧壁间间隙进入后关节间隙（图1a），穿后纵膈至PCL下止点后方（图1b）。定位器尖端置于胫骨平台关节面后缘，外侧半月板后角平面下1.0～1.5 cm，韧带胫骨止点中点偏外下定位；胫骨结节内侧面置入导针，直视下钻透胫骨后方骨皮质，并使用与移植物直径相同的空心钻钻取胫骨骨道。

用线环将重建移植物从胫骨骨道经后侧关节囊顺行牵拉入股骨骨道（图1c），并翻袢固定；胫骨骨道予以挤压螺钉屈膝70°，前抽屉位拉紧移植物，挤压固定于前内侧胫骨骨皮质处，并予以门形钉固定肌腱缝线。

1.4 术后处理

术后加压包扎4 d；活动支具固定8周，术后4周被动屈膝活动0～90°，8周屈膝达120°；术后8周脱拐完全负重行走；术后6～12个月逐渐恢复伤前运动。

2 临床资料

2.1 一般资料

2016年3月～2018年11月在关节镜下经ACL腋下定位胫骨骨道，单束保残重建PCL患者共20例。其中，男13例，女7例，年龄平均（38.20±12.16）岁；合并内侧副韧带III度损伤2例，后外侧复合体III度损伤4例；受伤至手术时间平均10.2个月。本研究得到医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

2.2 初步结果

所有患者均顺利手术，均无血管、神经损伤等严重并发症发生。所有患者随访1年，所有患者均恢复正常生活活动，无自觉关节失稳症状，无关节肿痛及骨关节炎表现。膝关节功能Lysholm评分由术前（38.75±14.52）分显著增加至术后 1年的（93.70±4.23）分（P＜0.05）。术后CT测量，胫骨骨道位于胫骨平台后缘冠状位（0.51±0.01）%（图1d），矢状位（0.78±0.08）%（图1e）。后向应力位片胫骨后移从术前（10.81±3.07）mm（图1f）减少至术后1年的（3.86±1.10）mm（图 1g）（P＜0.05）。术后 2年 5例取内固定时二次镜检，提示韧带滑膜覆盖好，韧带张力好（图1h）。

图1 患者，女，19岁，右膝PCL损伤 1a:PCL定位器从前交叉韧带定位（A）腋下与股骨外侧髁（C）内侧壁之间穿过，进入胫骨平台后方行胫骨骨道定位 1b:PCL定位器于胫骨平台后关节面，韧带胫骨止点中点偏外下定位，保留PCL残束（R） 1c:用线环将后交叉韧带重建移植物（P）从胫骨骨道经后侧关节囊顺行牵拉入股骨骨道；PCL残端（R）保留完好1d:术后三维CT重建后的胫骨骨道位置：冠状位测量胫骨骨道中心点至胫骨内侧缘（a）与胫骨内外侧缘(b)的距离比值;评估胫骨冠状位骨道定位情况 1e:矢状位测量胫骨骨道近端出口中心点至关节线距离(c)与胫骨后侧斜坡最低点与关节线距离(d)的比值；评估胫骨矢状位骨道定位情况 1f:术前膝关节后向应力位片；胫骨明显后移 1g:术后1年膝关节后向应力位片，胫骨后向移位较术前明显减少 1h:术后2年二次镜检，关节镜下的PCL（P）滑膜覆盖良好，张力恢复

3 讨论

近年来许多研究表明，在PCL重建术中，保留PCL残端及板股韧带有利于促进移植物的再血管化、韧带化以及关节本体感觉恢复［8］。Song 等［9］对术中是否保残进行了系统回顾性评估后认为，保残PCL重建可取得更为满意的临床结果。

Takahashi等［10］对33例尸体解剖研究表明，胫骨平台内侧缘至PCL前外侧束止点中点与胫骨平台内外侧缘距离的比值为51%左右；如按韧带解剖中心点方法定位胫骨骨道，在移植肌腱转折进入关节腔收紧后，移植肌腱相对于原PCL足印区上移，覆盖“足印区”面积会相对减少。此外，胫骨骨道定位靠下、靠外，还可以保证移植物在胫骨后侧的2个转角处获得相对平滑的角度，减少移植物的摩擦、磨损［11～14］。因此，将胫骨骨道定位在胫骨平台后下方稍微偏下偏外，是重建PCL术中胫骨骨道定位的目标。

传统的PCL重建术，胫骨骨道定位是通过ACL与PCL残端之间通路进入，保残容易受到后纵膈、PCL残束及板股韧带、及斜向内上方向的ACL阻挡，定位器很难准确的从胫骨前内侧面向后偏外下定位胫骨下止点；在钻取骨道过程中，要么出现定位器移位，要么韧带残端被钻头损伤破坏，更有甚者，出现关节囊后方血管神经损伤。

本研究中，经ACL腋下定位胫骨骨道过程中，由于定位器直接从ACL腋下到达PCL下止点后方，PCL残端残束可以完全保留；在后内侧入路的监视下，可以轻松、无阻挡、精确的、偏下偏外的定位PCL胫骨骨道出口；术后三维CT骨道测量骨道定位满意；术后1年的随访应力位X线片显示，术后胫骨后向移位均得到了有效的纠正，部分二次镜检的患者关节镜下可见韧带滑膜覆盖良好，张力恢复。

综上所述，关节镜下经ACL腋下定位胫骨隧道的PCL保残重建术，能精确的偏下偏外定位胫骨骨道；能增加移植肌腱PCL足印覆盖面积、有效保留PCL残端残束，术后短期效果良好。但本组病例数量偏少，需要进行大样本量的研究和更长时间的随访。