氨甲环酸不同的用药方式及剂量在膝关节置换术中临床疗效评价

许庆山 蔡三英 陈继良 王 旭 吴锦清 王晓露 朱建福

福建医科大学附属闽东医院关节外科，福建宁德 355000

全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）是终末期膝关节病治疗的主要手段。已有不少研究表明，在TKA中运用氨甲环酸可减少患者术后失血量、输血量及输血率[1-2]。关于氨甲环酸在TKA中的应用报道较多，但未有明确的给药方式及剂量。本研究选取2017年5月至2018年5月手术患者，通过比较围术期血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）及术后总引流量的变化，探讨氨甲环酸在减少围手术期出血中理想的给药方式及剂量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2018年5月在福建医科大学附属闽东医院接受单侧TKA术的患者，共163例，其中男52例，女111例。本研究经我院医学伦理委员会审批通过，且参与本研究的所有患者在纳入到本研究之前均给予详细解释，并签署本研究知情同意书。根据患者氨甲环酸给药方式、剂量将患者分五组。分别为对照组（未使用，36例）；静脉注射1 g组（32例）；关节腔注射1 g组（31例）；关节腔注射3 g组（32例）；静脉注射1 g+关节腔注射3 g组（32例）。

对纳入五组患者的基线进行比较，其中纳入比较的因素包括年龄、性别、PT、APTT、手术时间，五组患者基线比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①术前凝血功能检查未见异常；②所有入选患者均为单侧膝骨性关节炎，且均有与本研究相关的完整临床资料数据。排除标准：①患有其他严重的基础性疾病者；②术侧患肢曾接受其他手术者；③有血栓病史，肝肾功能、凝血功能异常及血液系统疾病者；④有氨甲环酸使用禁忌证者。

1.3 方法

所有手术均在垂直层流性手术室，全麻状态下完成，均由同一组外科医师完成，术中根据患者血压患肢应用充气止血带（280～350 mmHg），充分止血、加压包扎后松止血带。所有入选患者手术中均取膝关节髌旁内侧入路，选用的假体为强生公司PFC-PS类型。为防止下肢静脉血栓形成，术后6 h所有患者均给予标准抗凝对症处理，术后引流管夹闭4 h后再打开。根据氨甲环酸应用不同方法及剂量分为五组：①对照组（未应用）；②静脉注射1 g组：NS 100 ml+氨甲环酸（山西普德药业有限公司，H14020887）1 g，术前0.5 h静脉滴注完毕；③关节腔注射1 g组：术中假体植入完毕，拟关闭切口前氨甲环酸1 g关节腔注射；④关节腔注射3 g组：术中假体植入完毕，拟关闭切口前氨甲环酸3 g关节腔注射；⑤静脉注射1 g组+关节腔注射3 g组：NS 100 ml+氨甲环酸1 g术前0.5 h静脉注射完毕+术中假体植入完毕，拟关闭切口前氨甲环酸3 g关节腔注射。分别记录五组患者术前、术后1 d、术后3 d时的Hb、Hct及术后引流量变化。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（）表示，符合方差齐性采用方差分析，不符合方差齐性的计量资料利用非参数检验进行组间比较。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验进行组间比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 五组患者术前与术后Hb变化比较

五组患者术前Hb比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。五组患者术后第1天Hb变化较为显著，其中静脉注射1 g+关节腔注射3 g组Hb明显高于其他组别，多组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在五组患者术后第3天Hb比较，静脉注射1 g +关节腔注射3 g组Hb仍明显高于其他组，多组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 五组患者术前至术后第3天Hb的变化比较（±s，g/L）

表2 五组患者术前至术后第3天Hb的变化比较（±s，g/L）

组别 术前 术后第1天 术后第3天对照组 134.61±7.90 105.57±4.58 97.00±2.87静脉注射1 g组 130.61±6.78 108.75±5.55 100.12±3.84关节腔注射1 g组 138.38±1.42 112.57±6.04 101.53±6.13关节腔注射3 g组 134.77±6.22 121.57±3.59 108.38±2.74静脉注射1 g+关节腔注射3 g组135.68±3.37 127.57±5.62 115.27±6.23 F值 0.265 25.016 278.309 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 五组患者术前与术后Hct变化比较

五组患者术前Hct比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第1天五组患者Hct均出现不同程度变化，其中静脉注射1 g+关节腔注射3 g组Hct最高，多组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。五组术后第3天Hct比较，趋势与术后第1天大致相似，静脉注射1 g+关节腔注射3 g组Hct最高，多组间比较差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

2.3 五组患者术后引流量变化比较

对五组患者术后引流量进行比较，五组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表1 五组患者基线比较

表3 五组患者术前至术后第3天Hct变化比较（±s，%）

表3 五组患者术前至术后第3天Hct变化比较（±s，%）

组别 术前 术后第1天 术后第3天对照组 34.10±1.97 30.70±0.73 26.70±0.75静脉注射1 g组 36.50±1.62 31.20±0.83 27.40±0.69关节腔注射1 g组 35.10±1.48 31.10±0.92 27.90±0.83关节腔注射3 g组 35.00±0.92 32.80±1.06 28.10±0.78静脉注射1 g+关节腔注射3 g组35.30±0.97 33.10±0.98 30.96±0.93 F值 1.213 2.635 21.49 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 五组患者术后引流量变化比较（±s，ml）

表4 五组患者术后引流量变化比较（±s，ml）

组别 n 术后引流量变化对照组 36 54.81±7.09静脉注射1 g组 32 33.75±6.26关节腔注射1 g组 31 42.97±7.35关节腔注射3 g组 32 56.72±7.57静脉注射1 g+关节腔注射3 g组 32 36.56±5.87 F值 2.319 P值 0.059

3 讨论

由于TKA截骨创面较大，常导致包括血容量丢失在内的一系列临床症状[3-4]。血容量丢失可以对患者的健康造成不同程度的影响，包括心血管意外、感染及炎症反应等[5-6]。导致出血量增加及输血需求增多的原因还有术前Hb低、手术时间以及性别差异。一些研究认为，出血主要来源于截骨处骨水泥运用不当或者植入假体未完全覆盖骨面所致，上述因素均无法在术前有效干预[7]。由于失血量较大，行TKA时可能需要输血，除输血本身带来的一系列风险外，还增加患者的住院费用。减少输血需求是TKA时需要解决的重要临床问题。

氨甲环酸是一种人工合成的抗纤溶剂，其作用机制为可与纤维蛋白上的赖氨酸结合，阻抑纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而抑制纤维蛋白的分解，达到抗纤溶作用和止血效果[8-9]。在TKA中，可于关节腔内应用氨甲环酸或通过静脉注射以达到止血效果，目前尚无研究明确其在TKA中最理想的给药方式及剂量。

本研究通过比较术前及术后第1、3天的Hb中发现，在静脉联合关节腔注射氨甲环酸的患者中，其失血量明显低于其他组别。在术后第1天至术后第3天，五组Hb变化未见明显差别，提示氨甲环酸作用于出血早期。关节腔注射3 g组及关节腔注射1 g组Hb比较未见明显差别，考虑关节腔内注射氨甲环酸1 g已足够发挥止血作用。在静脉注射1 g组与关节腔注射1 g组的比较中，Hb也未见明显统计学差异。在用Hct评价失血量的结果中，发现了相似的趋势及结果。本研究还对术后五组引流量进行比较，差异未见明显统计学意义。

在TKA中血容量丢失的原因除了手术直接损伤之外，还包括松开止血带后发生一系列出血反应。手术损伤可导致机体处于高纤溶状态，而在松解止血带后，致纤溶增加，前述高纤溶状态被进一步放大[10]。术后早期出血机制是以纤溶反应为主，故抗纤溶药物（如氨甲环酸）可有效抑制此类出血，所以氨甲环酸在术后前期有良好的效果，在后期其作用有限。在氨甲环酸组与对照组远期的膝关节功能恢复比较的研究中，膝关节功能并未出现明显差异，氨甲环酸的作用可能仅限于出血并发症的发生，而对TKA术后膝功能的恢复本身并不产生影响[11]。

还有一个现象是用Hb来估算血容量丢失的估计值少于用Hct估算的估计值。原因尚不明确，推测这有可能与Hct对于血容量丢失时的敏感性高于Hb所致。尽管没有相关研究证实上述推测，但在不少文献的结论中可知用Hct计算的总失血比例高于用Hb估算的量[12-13]。在本研究中用Hb或者Hct评价的效果并未出现明显的差别。在其他关于氨甲环酸的研究中发现，在推荐药物剂量范围内使用氨甲环酸较为安全[14-15]。

综上所述，本研究结果表明，氨甲环酸可有效地减少TKA后血容量丢失，最佳给药方式为静脉给药联合关节腔注射给药。