术中压力性损伤与受压部位微环境关系的研究

张诗怡,赵体玉,乐霄,郭月,于云红,刘洋

术中压力性损伤(Intraoperatively Acquired Pressure Injury，IAPI)即手术过程中发生的皮肤损伤，常发生于手术后几小时至6 d内，其中1～3 d最为多见[1]。美国国家压疮咨询委员会明确将微环境控制列为预防压力性损伤的新措施[2]。国外研究表明，环境温度、湿度过高，皮肤局部潮湿、代谢增加、耐受力下降，温度、湿度过低，皮肤干燥脆弱、血液循环不良、保护层丢失，均可能导致压力性损伤的发生[3]。压力性损伤一旦发生，不仅会增加患者的痛苦体验，影响术后康复，延长住院时间，还会加重患者经济负担，造成医疗资源浪费[4]。目前，国内尚未有针对患者受压部位微环境与IAPI关系的研究报道。本研究通过横断面调查，探究受压部位微环境与IAPI的关系，拟为实施临床护理干预提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 便利选取2018年3～10月我院手术室择期手术患者为研究对象。纳入标准：①脊柱功能障碍(退变、创伤、肿瘤、炎症、畸形)；②全身麻醉，行后入路手术治疗；③手术体位为俯卧位；④手术前皮肤完整，无IAPI；⑤预计手术时间≥3 h(从体位摆放至手术结束)；⑥预计术后住院时间≥3 d；⑦知情同意且自愿参加本研究。排除标准：①合并急慢性皮肤疾病；②术中发生意外事件；③急诊手术。共纳入99例患者，男43例，女56例；年龄10～81(42.9±22.3)岁。BMI 13.6～30.5(21.7±3.7)，手术时长3.0～11.4(4.8±3.7)h。84例无吸烟史，93例无饮酒史，76例无其他合并症。腰椎间盘突出45例，脊柱畸形32例，椎体肿瘤5例，其他17例。术中失血量50～2720 mL；输液量500～7 100 mL，输血量0～2 900 mL。

1.2方法

1.2.1研究工具 自行设计数据调查表。该调查表包括患者性别、年龄、身高、体质量、BMI、吸烟史、饮酒史、合并症、Braden评分、手术名称、手术时长、ASA分级、白蛋白、血红蛋白、术中输液量、术中输血量、术中失血量、核心体温、术中血压值、受压部位微环境及IAPI发生情况。应用WTM-2000无线体温监测仪(华兴康医疗器械有限公司出品)和菲斯凯尔皮肤水分测量仪(菲斯凯尔电子厂生产)分别监测受压部位皮肤温度和皮肤湿度，监测部位：颧骨下2 cm及髂前上棘前侧2 cm。使用体温探头连续监测核心温度，监测部位：鼻咽部。

1.2.2资料收集方法 研究者通过医院电子病历信息系统完成调查表相关数据收集，其中实验室检查数据为距离手术当日最近1次的检查结果。在手术开始、术中0.5 h/次、手术结束时监测受压部位皮肤温度情况，在手术开始及手术结束监测皮肤湿度情况。以手术结束时的体温(包括体表温度和核心温度)、湿度-手术开始时体温、湿度=体温、湿度变化值，正值表示温度、湿度上升，负值表示下降。由2名高年资巡回护士在手术结束即刻及术后3 d内对患者IAPI发生情况进行评估，采用美国国家压疮咨询委员会2016年推荐的分期标准，分为1～4期[1]。

1.2.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行统计分析，行χ2检验、t检验、秩和检验和 Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1患者IAPI发生情况 99例患者发生IAPI 10例(40处)，发生率为10.10%。发生时间在术后即刻8例，术后24 h内2例；25处为1期,15处为2期。发生部位在颧骨16处(1期6处，2期10处)，髂前上棘12处(1期)，膝部8处(1期5处，2期3处)，额头4处(1期2处，2期2处)。追踪患者返回病房后压力性损伤转归，1期20处在术后4～72 h消退，5处在返回病房后发展为2期；2期10处在术后1～2周水疱吸收、硬结消退，10处(含1期进展的5处)1～2周痊愈。

2.2是否发生IAPI患者皮肤温度比较 见表1。

表1 是否发生IAPI患者皮肤温度比较

2.3俯卧位手术患者IAPI危险因素的影响因素分析

2.3.1人口学及手术因素对俯卧位手术患者IAPI的影响 16项人口学及手术因素中，不同年龄、Braden评分、吸烟史、BMI、饮酒史、合并症、血红蛋白、白蛋白、手术时长、ASA分级、输液量、输血量、失血量患者IAPI发生率比较，差异无统计学意义(均P>0.05),另3项IAPI发生率比较，差异有统计学意义,具体见表2。

表2 人口学及手术因素对俯卧位手术患者IAPI的影响 例

2.3.2受压部位微环境变化对俯卧位手术患者IAPI的影响 见表3。

表3 受压部位微环境变化对俯卧位手术患者IAPI的影响

2.3.3俯卧位手术患者IAPI的多因素分析 将单因素分析中有统计学差异的变量纳入自变量进行 Logistic回归分析,结果显示，术中核心温度变化(<0.5℃=0，≥0.5℃=1)、皮肤温度变化(<4℃=0，≥4℃=1)是患者IAPI的危险因素，见表4。

表4 俯卧位手术患者IAPI危险因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1俯卧位手术患者IAPI发生情况 本研究中患者术中IAPI发生率为10.10%(10例，40处)，其中28处发生在髂前上棘、颧骨，占70.00%。其他分别发生在膝部及额头，表明术中IAPI的发生与手术体位相关，这与郭月等[5]研究结果一致。俯卧位会造成身体重心变化，头面部、双胸、髂前上棘、膝部及足踝等部分承受全身的重量，且这些部位肌肉脂肪组织较薄。术中持续保持这种体位，是导致IAPI发生的主要原因。从术后即刻至术后72 h进行连续观测发现，术后即刻、术后24 h、术后48 h、术后72 h的IAPI发生率分别为8.08%、2.02%、0、0，表明IAPI主要发生在术后24 h内，这与有些研究报道IAPI最多发生在术后1～3 d[6]不一致。可能是因为本研究对象均为俯卧位手术患者，术后即刻采取仰卧位，即与术中完全不同的体位，避免了术中受压部位的继续受压，进一步证实了美国压疮咨询委员会[1]所推荐的IAPI预防措施中“术后不建议采用与术中相同的体位”在预防IAPI中的重要性。本研究中3例患者5处IAPI在返回病房后24 h内发展为2期，其余未进一步进展，所有IAPI均在1～2周痊愈，其良好转归也与体位即刻变化有关。提示护理人员应高度重视俯卧位手术患者受压皮肤的评估、术前体位安置及皮肤保护。对发生IAPI的手术患者，手术室护士与麻醉复苏室和病房责任护士做好交接班，持续关注损伤进展，特别是术后24 h内，需及时发现皮肤变化情况，尽早干预。

3.2是否发生IAPI患者体表温度变化情况 本研究在手术开始时至手术4.5 h共10个时间节点对是否发生IAPI患者皮肤温度观察发现，颧骨部位，手术开始至手术3 h，发生与未发生IAPI患者皮肤温度比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；手术3.5 h、4.0 h、4.5 h，差异有统计学意义(均P<0.01)。髂前上棘部位，手术4.5 h时，发生者皮肤温度显著高于未发生患者，差异有统计学意义(P<0.05)。说明不同受压部位温度变化规律不同。Yeh等[7]研究显示，当物体放在皮肤表面时，会阻碍传导、对流和蒸发热量。皮肤和闭塞性覆盖物或装置之间存在热量积聚[8-9]，随着手术进展，皮肤温度会随之上升，这与本研究结果一致。患者头部俯卧在马蹄形凝胶垫上，马蹄形凝胶垫与头面部契合，因此与髂前上棘比较，颧骨处皮肤温度变化时间更早。提示手术室护理人员不仅要关注患者皮肤温度的变化情况，还需根据不同部位和时间进行干预。颧骨部位可在手术3.5 h时、髂前上棘部位可在手术4.5 h时采取有效针对性措施，降低皮肤表面温度，预防IAPI发生。

3.3俯卧位手术患者IAPI的影响因素分析

3.3.1人口学及手术因素 ①核心温度变化。本研究结果显示，术中核心温度升高是IAPI的危险因素(OR=7.186)。研究表明，核心温度升高会增加IAPI发生的风险[10-11]。而Fred等[12]研究显示，术中核心体温下降是IAPI发生的危险因素，核心温度下降1.8℃使IAPI发生率增加20.2%。提示对于手术中核心温度升高、降低患者，应高度警惕IAPI的发生风险。另外研究表明，核心温度和手术时间之间存在相互作用[13]，而手术时间主要取决于手术的难度，包括肿瘤的大小、位置和出血量等因素。临床工作中，考虑到手术的安全性，很难直接缩短手术时间。因此，手术室护士可以通过液体加温装置调节核心温度，提前干预，保持核心温度在稳定范围，保障手术安全。②术中低血压。本研究中将术中低血压定义为，舒张压低于其基础血压的20%，并且持续时间超过20 min。马育璇等[14]研究发现，术中失血量越多，血流动力学变化越大，组织血流灌注减少，易导致IAPI发生。本研究中术中低血压患者IAPI发生率显著高于未出现术中低血压患者(P<0.05),但未进入回归方程，分析原因，可能与手术患者类型不同有关，有待进一步加大样本量研究。提示医护人员需对术中低血压患者重点关注，做到多观察、多评估、多干预，预防其IAPI发生。③性别。本研究单因素分析表明，不同性别患者IAPI发生率差异有统计学意义(P<0.05)，男性(18.60%)显著高于女性(3.57%)，但该变量并未进入Logistic回归方程，因此尚不能认为性别是俯卧位IAPI发生的影响因素。刘莹[15]研究表明，男患者比女患者压力性损伤发生的风险高。Scheel-Sailer等[16]则认为性别不会影响压力性损伤发生。分析原因可能与不同手术类型的男女患者比例存在差异有关，因此有必要进一步开展大样本多中心研究。

3.3.2受压部位微环境对俯卧位手术患者IAPI的影响 本研究结果显示，皮肤温度升高是IAPI发生的危险因素(OR=8.215)，与Yoshimura等[10]研究结果一致。而国内有研究者对415例ICU患者进行皮肤温度监测表明，骶尾部皮肤相对温差≤-0.1 ℃时，IAPI发生率会显著增加[17]。这与本研究结果不一致，分析原因可能与研究对象、研究部位、测量频率不同有关。干扰皮肤温度的因素众多，多数内源性和外源性因素(如身体测量部位和环境温度)会影响温度测量的准确性[18]。国外有研究表明，麻醉情况下，皮肤温度和核心温度之间存在相关关系[19]，因此手术室护士需结合受压部位、环境温度、核心温度等，选择合理的干预措施。

文献报道，当相对湿度为100%时，角质层强度比相对湿度50%弱25倍[2]。过高的湿度增加皮肤摩擦系数，剪切力变大引起皮肤损伤。本研究单因素分析表明，发生IAPI患者颧骨部位湿度变化值显著大于未发生IAPI患者(P<0.05)，而髂前上棘部位湿度变化值差异无统计学意义(P>0.05)。Logistic回归分析表明，皮肤湿度未进入回归方程。因此本研宄尚不能认为皮肤湿度升高是俯卧位IAPI发生的影响因素，可能与皮肤不同部位湿度差异较大有关，有待于进一步研究探索。

综上所述，受压部位微环境与俯卧位对手术患者术中发生IAPI产生影响，护理人员术中应密切关注受压部位皮肤温度升高、核心温度升高及术中低血压、男性患者，采取有效针对性措施，降低IAPI发生率，保障患者手术安全。