园艺活动对维持性血液透析患者生活质量的影响

吴佳，王冠男，何桂娟

维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是一种有创的治疗方法，且治疗费用高，治疗时间长，甚至需要终身治疗，常引起不同程度的并发症，如皮肤瘙痒、感染、睡眠障碍、肾性贫血、透析性骨病、心脏衰竭等，长期治疗的经济负担、生理痛苦和精神压力不仅给患者带来多种心理问题，还影响了患者的社会角色和社会功能[1-3]。这些生理、心理、社会多方面的负面影响，导致维持性血液透析患者的生活质量与普通人群相比普遍偏低[3-5]。国内外相关研究表明，园艺疗法(Horticultural Therapy，HT)能够有效减少各类患者的焦虑、疲劳、睡眠障碍、疼痛等，对提升患者的生活质量也有较好作用[6-9]。但针对维持性血液透析患者实施园艺疗法的研究未见报道，本研究对维持性血液透析患者进行园艺活动干预，旨在评估其对维持性血液透析患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2017年12月至2019年1月在宁波市医疗中心李惠利医院血液净化中心进行维持性血液透析治疗患者作为筛选对象。纳入标准：①血液透析治疗≥3个月，每周规律血液透析≥2次；②无精神或意识障碍，可与他人沟通；③病情相对稳定，近3个月无大手术、恶性肿瘤等严重影响生活质量的因素；④了解本次调查的目的，能够配合调查，自愿签署知情同意书。排除标准：①肢体行动不便者；②既往有花草过敏史或哮喘。根据查阅文献[10]以及9例患者的预试验结果，干预组和对照组生活质量评分[肾脏病生活质量简明量表(Kidney Disease Quality of Life Questionnaire,KDQOL-36TM)[11]]差值约为2.5分，总体标准差σ=2.73，设双侧α=0.05，β=0.10，则t0.05/2=1.96，tβ=1.282，利用公式N1=N2=2[σ(Uα+Uβ)/(u1-u2)]2计算得到N1=N2=25例，考虑失访率为20%，最终至少需要的干预组和对照组研究对象各为31例，总计至少纳入62例研究对象。本研究预计纳入66例研究对象。用SAS9.2软件编写程序，生成66个随机数字，奇偶数比例为1∶1，预先规定奇数为对照组，偶数为干预组。统一选用不透明信封将随机数字写于分配卡上密封入信封，打乱顺序后在信封外按1～66写上编号，按照患者入组的先后顺序，从编号为1的信封依次往后拆开，并将结果告知研究人员，研究人员按照信封内的分组结果对研究对象给予相应的分组干预，并做好记录。最终本研究共计纳入符合条件的研究对象66例，脱落4例(干预过程中有2例患者转院，1例患者因病情变化转入ICU，1例患者因回老家自行退出)。最终完成研究的共62例，男32例，女30例，年龄26～78岁；干预组32例，对照组30例。两组一般资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2方法

1.2.1干预方法

1.2.1.1对照组 给予血液透析常规护理，包括宣教告知血液透析知识、饮食及注意事项等。

1.2.1.2干预组 在血液透析常规护理的基础上加入园艺活动干预，在患者透析前进行园艺活动，干预场地为宁波市医疗中心李惠利医院院内园林及血液净化中心实验室。每次30 min，每周2次，每4周进行一轮循环，共持续12周。本研究由1名经过园艺师培训的护理人员作为主要负责人，3名血液透析专科护士共同配合实施。在园艺治疗师的指导下制定园艺活动方案，方案依据刺激五感理论，主要包括观赏植物，介绍植物花草类型特点；品尝果蔬；观察植物生长；介绍香薰和植物精油知识；制作种子贴画和植物微景观(干燥花、人造花、及植物拼贴制作等)；分享成果等。邀请2名农业局园艺治疗师(10年以上园艺工作经验)，1名心理治疗师(10年以上心理学相关工作经验)，2名血液透析主任医师，1名血液透析专科护士(10年以上血液透析相关工作经验)共6名专家对园艺活动方案进行专家焦点小组论证，就园艺活动方案的内容、科学性、可行性以及安全性进行讨论，不断完善后形成最终活动方案。在活动开展前，邀请园艺治疗师讲解园艺活动的内容、意义、活动时间和注意事项。具体园艺活动方案见表2。

表2 园 艺 活 动 方 案

1.2.1.3质量控制 对入组患者详细介绍本研究的目的、意义，取得患者信任，并向对照组患者承诺研究结束后，如患者仍在本院透析期间，将赠送种子贴画及微型植物景观模型，并可根据患者意愿提供相应园艺活动疗法2次。研究期间干预组与对照组分配至不同片区进行透析，并嘱咐研究对象在研究结束前尽量避免在医院向他人交流研究内容，最大程度地避免患者之间交叉与沾染。

1.2.2评价方法 本研究采用肾脏病生活质量简明量表(KDQOL-36)[11]，分别在干预前、干预4周和12周后对患者进行生活质量评价。该量表共36个条目，包括5个维度，分为通用量表和疾病特异性量表两个部分。其中通用量表包括躯体活动(条目1～7)、心理状态(条目8～12)两个维度，各维度得分范围0～100分，分数越高表明受访者生理健康或心理健康状况越佳。疾病特异性量表包括肾病负担(条目13～16)、肾病症状(条目17～28)、肾病对日常生活的影响(条目29～36)3个维度[3，11]，各维度得分范围0～100分，分数越高表明受访者感到肾病负担程度越低，对肾病及透析相关的症状(例如肌肉酸痛、胸痛、抽筋等)的困扰越小，或肾脏疾病导致其日常生活的影响(例如液体限制、饮食限制等)的困扰越少。总量表Cronbach′s α系数为0.862。评价者为经过培训且对分组不知情的2名护士。

1.2.3统计学方法 采用SPSS26.0软件进行t检验、χ2检验及秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

两组干预前后生活质量得分比较，见表3。

表3 两组干预前后生活质量得分比较 分，

3 讨论

3.1园艺活动的理论依据 美国园艺协会[12]对园艺疗法的定义为：由受过培训的园艺治疗师协助服务对象参与园艺操作和植物栽培等园艺活动，以实现特定治疗目标的有效方法。其适用对象包括精神疾病患者、退伍军人、残疾人、高龄老人、药物依赖人员、以及慢性病群体等身体和精神方面需要改善的人[12-13]。园艺活动作为园艺疗法的实现手段之一，操作简单易懂，实施难度低，不涉及侵入性治疗或药物治疗，易被患者接受[13-14]。在园艺活动的干预过程中，园艺治疗师利用植物对人体视、听、嗅、味、触觉多种感官刺激的特性引导参与者体验植物的生长过程，使参与者通过主动参与园艺活动以及对大自然的欣赏，与植物互动，以减轻压力，稳定情绪，恢复注意力，增加宁静感和归属感[8，12，14]。本研究的园艺活动方案在园艺治疗师的指导下制定，并经过专家小组论证，内容包含植物欣赏、果蔬食疗、植物微景观制作、植物芳香疗法、色彩疗法等园艺活动，通过园艺景观观赏、植物色彩欣赏、芳香植物体验、植物纹理及质感触摸、果蔬滋味品尝、大自然声音及音乐欣赏对患者的视觉、触觉、嗅觉、味觉、听觉五种感官产生刺激。刺激的反馈进一步作用于控制大脑皮质的感觉区，传达信息促进大脑-延髓反向调节改善躯体功能，并增强内分泌调节能力，促进内咖肽等激素的分泌与合成，最终引起患者躯体和心理综合情况的改善[15-16]。

3.2园艺活动对维持性血液透析患者生活质量的作用 本研究针对终末期肾病维持性血液透析患者，在常规护理的基础上开展12周的园艺活动辅助治疗。研究结果显示，患者的躯体活动、心理状态、肾病负担、肾病症状、肾病对日常生活影响5个维度的指标较对照组均有显著改善。首先，本研究实施的园艺活动属于团体活动，为维持性血液透析患者提供了与病友沟通的机会，互相交流园艺经验，分享成果，相互鼓励，可减轻患者的孤独感及抑郁情绪，增加社会交流、改善人际关系，增加患者的自信心和归属感，这与Chu等[17]和Diamant等[8]的研究一致。第二，在园艺活动过程中，维持性血液透析患者通过观看植物生长过程感受植物生长的力量，体会大自然春华秋实的自然规律，增强了平静与从容的心态。患者自己参与植物栽培的过程，是患者参与社会性活动的表现之一，有利于提高患者的动手能力、自我效能和自尊，增强患者的社会成就感。第三，维持性血液透析患者在参与园艺活动的过程中，实践了植物种子贴画及微型景观制作等活动，付出了一定的脑力劳动和体力劳动，不仅有利于维持性血液透析患者的肢体康复锻炼，还有利于发挥其想象力，转移疼痛、焦虑等负面情绪的注意力，缓解消极情绪[8，17-19]。第四，在本研究的园艺活动中，维持性血液透析患者通过嗅觉体验芳香植物散发的天然气味，舒缓了内心压力、放松了心情。此外，维持性血液透析患者通过观赏植物的天然姿态、丰富色彩以及园林景观的自然之美获得了良好体验，身心得到放松。最后，本研究的园艺活动邀请患者家属共同参与其中，得到了患者家属的支持，增加了患者家庭成员之间的互动，有助于帮助患者构建良好的家庭支持系统，使患者的家庭幸福感得到提升，对维持性血液透析患者的生活质量改善起到了积极效果。

3.3园艺活动实施体会 本研究的园艺活动方案经过专家焦点小组认证，内容丰富多样，难度循序渐进，确保园艺课程的科学性，也提升了患者的参与度。同时，园艺活动在经过园艺培训的研究员以及血液透析专科护士的指导下进行，活动强度根据维持性血液透析患者病情进行调整，每次活动的场所及用物均进行安全隐患排查，这是本研究园艺活动得以顺利进行的安全保障。第一轮园艺活动干预4周后，干预组患者生活质量4个维度的指标改变与对照组比较，差异无统计学意义(均P>0.05),而干预12周生活质量各维度得分及总分显著高于对照组(P<0.05,P<0.01)。说明通过较长时间训练和干预才能达到促进身心健康、提高生活质量的目的。因此，在临床实施园艺活动干预时，应考虑建立更长周期的干预机制，这也为后期研究提供了宝贵经验。

4 小结

在常规护理的基础上实施规范的园艺活动干预，可以改善维持性血液透析患者的躯体活动、心理状态、肾病症状、肾病负担以及肾病影响5方面的状况，为提高患者的生活质量发挥积极作用。本研究纳入的研究对象局限于本院的血液净化中心，未进行多中心的随机对照试验，研究结果还需更大范围的研究证实。此外，本研究在试验结束后缺乏进一步的长期随访，尚不能评估园艺活动对维持性血液透析患者生活质量的长期效果。未来的研究将进一步探讨长期的园艺活动干预对患者生活质量及身心健康的改善情况。