耳内镜与显微镜下鼓室成形术手术效果的比较分析

廖天义，周轶，刘海森，陈翠芳

（清远市人民医院 耳鼻喉科，广东 清远511518）

鼓室成形术通常用于修复鼓膜穿孔和恢复中耳疾病引起的听力损失。常规是在显微镜辅助下完成，但可能会需要更大的手术切口，导致手术瘢痕和术后不适。另外，显微镜为直线视野，限制了术中可见范围。经耳内镜中耳手术可获得广角视野，有利于观察中耳隐匿区域结构。目前，关于比较耳内镜和显微镜下鼓室成形术手术效果的报道较为少见，本研究对这一问题进行了回顾性研究。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年12月－2019年12月72 例 在本院接受鼓室成形术患者的病历资料。根据手术方式，将患者分为经耳内镜鼓室成形术组（耳内镜组）和经显微镜鼓室成形术组（显微镜组）。其中，耳内镜组37例38耳，显微镜组35例36耳。患者诊断包括鼓膜穿孔、单纯性慢性化脓性中耳炎、慢性化脓性中耳炎合并鼓室硬化症或胆脂瘤。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1和2。

1.2 设备

耳内镜：生产厂家为德国XION GmbH 公司，长11 cm，内径2.7 mm，倾斜度0°；手术显微镜：生产厂家为德国ZEISS公司，型号为S88；纯音测听设备：丹麦尔听美科丽纳听力计。

1.3 方法

由手术医生根据患耳的情况决定手术方式。鼓膜中等穿孔和大穿孔都采用耳屏软骨-骨膜修复鼓膜，小穿孔采用耳屏软骨膜修复。按Wullstein 分型考虑鼓室成形术的类型，其中Ⅰ型为修复鼓膜，不改变听骨链；Ⅲ型为修复鼓膜，同时通过将移植物放在镫骨来修复听骨链。

表1 两组患者基本资料比较Table 1 Comparison of basic data between the two groups

表2 两组患耳一般资料比较 例Table 2 Comparison of general data between the two groups n

1.4 手术入路

所有患者取仰卧位，患耳朝上，1%利多卡因行耳内和耳屏软组织浸润麻醉。

1.4.1 耳内镜组 耳内镜手术有两种入路，经外耳道路径或者做耳道内切口。①经外耳道于鼓膜穿孔处做一新鲜移植床：以内置法用耳屏软骨-骨膜或耳屏软骨膜进行修补；②做一耳道内切口：在外耳道后骨壁离鼓环5 mm 处做孤形切口，分离出耳道-鼓膜瓣以暴露鼓室，以内置法用耳屏软骨-骨膜或耳屏软骨膜进行修补。

1.4.2 显微镜组 显微镜手术有三种入路。①经外耳道：同上；②经外耳道做一耳后沟切口：依次切开皮肤和皮下组织，切断耳后肌，沿耳廓软骨膜下锐性分离至骨性外耳道，在骨性外耳道口做一“T”形切口，暴露部分乳突表面及外耳道后上棘，于骨性外耳道口内4 mm环形切开外耳道后壁皮肤，并在12点及6点处做向外放射形切口，形成一蒂在外侧皮瓣；③做一耳前切迹切口：第一切口在12 点处骨性外耳道口至耳屏脚间切迹，切开皮肤和皮下组织，于第一切口内端向后延至骨性外耳道口，切开外耳道后壁皮肤至6点处，深达骨膜，剥离外耳道软骨部后壁，然后用耳屏软骨-骨膜或耳屏软骨膜修补鼓膜，必要时，凿开上鼓室外侧壁，探查听骨链，进行听骨链修复。

1.5 观察指标

收集并分析患者术前和术后3个月的纯音测听结果，包括骨导听阈、气导听阈和气骨导差，计算250～4 000 Hz 的平均听阈（包括250、500、1 000、2 000和4 000 Hz）。记录患者术后鼓膜愈合情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计数资料以例或百分率（%）表示，使用χ2检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较时，采用t检验；同组患者术前术后听力结果比较时，用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关情况比较

两组患者鼓膜修复材料、鼓室成形术分型和手术入路比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.2 两组患者听力恢复情况比较

两组患者术前和术后3 个月平均骨导听阈比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组内术前和术后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后3个月平均气导听阈和气骨导差均较术前明显降低（P＜0.05）。其中，耳内镜组气导听阈改善15.59 dB，显微镜组改善15.12 dB；耳内镜组气骨导差改善13.24 dB，显微镜组改善14.75 dB。两组患者术前与术后气导听阈和气骨导差比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 两组患者手术相关情况比较 例Table 3 Comparison of operation related conditions between the two groups n

2.3 两组患者鼓膜穿孔愈合情况比较

显微镜组术后有3 耳出现裂隙状残留穿孔，耳内镜组术后有1 耳出现针孔样穿孔和3 耳出现缝隙状穿孔。鼓膜穿孔修复成功率分别为89.5% 和91.7%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5和附图。

表4 两组患者听力恢复情况比较 （dB，±s）Table 4 Comparison of hearing recovery between the two groups （dB，±s）

表4 两组患者听力恢复情况比较 （dB，±s）Table 4 Comparison of hearing recovery between the two groups （dB，±s）

骨导听阈组别t值1.72术后3个月22.06±12.41耳内镜组（n=38）P值0.104术前24.41±12.77 0.26 17.38±7.84 1.29 0.208 t值P值1.85 0.074显微镜组（n=36）0.796 17.75±6.89组别气导听阈P值0.000 t值7.63术前49.65±15.16耳内镜组（n=38）术后3个月34.06±18.97 0.000 8.03 41.31±10.68 1.82 0.079 t值P值1.50 0.143显微镜组（n=36）26.19±9.12气骨导差组别术后3个月12.00±11.79耳内镜组（n=38）t值6.17 P值0.000术前25.24±8.97 8.81±4.39 1.02 0.317 t值P值0.55 0.586显微镜组（n=36）7.80 0.000 23.56±8.46

表5 两组患者鼓膜修复情况比较Table 5 Comparison of the repair of tympanic membrane between the two groups

附图 术前术后鼓膜情况Attached fig.Preoperative and afteroperative tympanic membrance conditions

3 讨论

鼓室成形术旨在恢复中耳的声音传播机制，50年代首先由德国的WULLSTEIN[1]和ZOLLNER 提出[2]，后经其他学者的共同努力，对鼓室成形术进行了发展和完善。鼓室成形术最常见的适应证是修复慢性中耳炎造成的中耳缺陷，也适用于其他原因引起的中耳缺陷，如外伤和肿瘤等，可与乳突切除术结合，以控制慢性中耳炎的感染。当慢性中耳炎导致传导性听力损失超过30.00 dB时，可以考虑行鼓室成形术，也可用于修复鼓膜穿孔，但鼓室成形术有诱发感音神经性耳聋的风险。手术医生对慢性化脓性中耳炎的治疗必须实施个体化方案，综合考虑患者情况，包括：患耳和对侧耳的听力状况、中耳炎的病理情况（在活动期还是静止期）、咽鼓管功能、患者年龄和一般身体状况等[3]。

鼓室成形术的主要目标是清除中耳感染、修复鼓膜穿孔和改善听力。以往常在显微镜辅助下完成鼓室成形术，优点是可以进行双手操作，获得双目视觉和立体视觉。但经外耳道操作时，显微镜提供的视野有限，尤其是在鼓膜前缘部分限制较多，术者通常会做一耳后沟切口，以获得更好的手术视野。

耳内镜可提供更大的手术视野，且手术切口更小，也可保留更多组织。KOZIN等[4]报道了耳内镜在提供手术视野方面的优越性。还有研究[5]表明，在治疗胆脂瘤时，耳内镜下鼓室成形术可以避免不必要的乳突切除，并预防外耳道扩大和术中软组织损伤。耳内镜下鼓室成形术的缺点为：需要单手操作；出血较多会影响视野；内镜光源可能造成中耳或内耳烧伤。耳内镜下手术仍处于初期阶段，大多文献只单纯观察了耳内镜下鼓室成形术的效果[6-16]，鲜有与显微镜下手术进行比较的报道。

术后听力恢复情况是评估鼓室成形术的一个重要指标。DÜNDAR等[17]研究显示，两组患者术前气骨导差分别为20.40 和21.34 dB，术后气骨导差为8.12 和8.13 dB，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。HSU 等[18]报道两组患者气骨导差分别减少10.30 和12.40 dB，组间比较，差异无统计学意义。凡启军等[19]将耳内镜下和显微镜下鼓膜成形术进行比较，发现耳内镜组气骨导差改善11.47 dB，显微镜组改善11.83 dB，两组比较，差异亦无统计学意义。本研究中，两组患者术前气骨导差分别为25.24和23.56 dB，术后气骨导差为12.00和8.81 dB，两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。以上结果表明，耳内镜下和显微镜下鼓室成形术后患者听力恢复效果相当。

本研究中，耳内镜组和显微镜组的鼓膜愈合率分别为89.5%和91.7%，两者比较，差异无统计学意义。与文献[17，19-20]报道一致。

耳内镜下手术可减少医疗资源的消耗：①可采用局部麻醉，以减少麻醉时间和手术时间：HSU等[18]报道耳内镜下手术平均时间为87 min，显微镜组为110 min；GÜLŞEN 等[20]报 道 耳 内 镜 手 术 时 间 为37 min，显微镜组为53 min；②显微镜下手术多采用耳后切口，需要将更多的时间用于软组织的处理和伤口的闭合，而耳内镜下手术是经外耳道入路，节省了处理软组织的时间，从而缩短了手术时间；③显微镜下手术时，若骨性外耳道过于狭窄或弯曲，可能需要行外耳道成形术以获得充足的手术视野，而耳内镜可以直接通过外耳道的狭窄部分，为医师提供清晰的视野和足够的手术操作空间，有助于减少手术时间[20]。

综上所述，耳内镜下鼓室成形术可以取得与显微镜下手术相当的临床效果，术后听力恢复和鼓膜愈合情况比较，差异均无统计学意义。另外，耳内镜下中耳手术可能有助于节省手术时间和减少医疗资源消耗，具体情况仍需进一步行前瞻性研究来佐证该结论。