一次破开黄韧带与内窥镜下分步破开黄韧带经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术治疗L5/S1 椎间盘突出症

陈 欢，凌钦杰，周兴平，钟乐天，刘锦滔，何二兴

广州医科大学附属第一医院骨科，广州 510120

经椎板间入路经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PEID）治疗L5/S1椎间盘突出症具有定位简单、手术时间短、创伤小、适应证广、疗效明确、医疗资源利用率高等优势［1-4］。术中如何突破黄韧带进入椎管内及椎间隙是保证整个手术安全性的关键步骤［5-7］。目前常见的突破黄韧带的技术有2 种。2006 年，Choi 等［8］介绍了一种通过C 形臂X 线机定位，盲视下将工作套管置入椎间盘的方法。同年，Ruettent 等［9］提出在内窥镜的可视状态下逐步破开黄韧带进入椎管及椎间盘。在Choi 等［8］方法的基础上，本研究组改进了手术技巧及麻醉方法，提出了一次破开黄韧带的PEID，通过回顾性分析63 例L5/S1椎间盘突出症并接受PEID 治疗的患者临床资料，探讨一次破开黄韧带与内窥镜下分步破开黄韧带的适应证、安全性及临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年5月—2018年9月，采用PEID治疗L5/S1椎间盘突出症患者63例。纳入标准：①经MRI和CT证实L5/S1单节段椎间盘突出；②突出物位于Ⅰ、Ⅲ层面，1、2 区，a、b、c、d 域［10］；③临床症状、体征与影像学一致；④单侧下肢放射性疼痛伴/不伴直腿抬高试验阳性；⑤严格非手术治疗（如糖皮质激素、脱水、非甾体抗炎药物、理疗及卧床休息等）3个月无效。排除标准：①椎管狭窄、腰椎滑脱或影像学提示腰椎不稳；②脊柱感染、肿瘤或其他脊柱病变；③既往同节段手术史。所有手术均由同一高年资医师完成。突出物位于Ⅰ、Ⅲ层面，1、2 区，神经根肩部，a、b 域的患者术中一次破开黄韧带（A组）；突出物位于Ⅰ、Ⅲ层面，1、2 区，神经根腋部，a、b、c、d 域或突出物位于神经根肩部但到达c、d域的患者术中在内窥镜下分步破开黄韧带（B 组）。术前规划行一次破开黄韧带的2 例患者，因术中疼痛不能直接将工作套管置入靶点，1 例改为开放手术，另1 例改为内窥镜下分步破开黄韧带。最终A组28 例，其中男17 例、女11 例，年龄23 ～ 74 岁，平均52.1 岁；B 组35 例，其中男19 例、女16 例，年龄23 ～ 83 岁，平均51.3 岁。

1.2 手术方法

1.2.1 一次破开黄韧带

患者取俯卧位，调整体位使腰椎前屈，尽量打开椎板间隙。髋关节及膝关节屈曲，患者自述体位舒服。在正位透视时，C 形臂X 线机与躯干冠状面垂直，减小椎板间隙在体表投影上的误差。皮肤定位点为L5椎体后下缘与椎弓根内侧缘连线的交点。行局部麻醉，在穿刺过程中先指向下关节突的内侧缘，触及到骨面后，利用穿刺针的斜面技术，紧贴下关节突突破黄韧带，完成硬膜外麻醉药物注射。等待30 ～ 60 s 后，若患者无不适，穿刺针继续缓慢进入。将穿刺目标点定在L5椎体后下缘，从神经根肩部进入椎间盘或靶点（图1a、b）。穿刺针到达椎间盘后可行椎间盘染色及造影，术中更易辨认。于穿刺针外鞘中置入导丝，移除穿刺针后将扩张套管顺导丝逐级进入。因L5椎板向后下方斜行，使得扩张套管需与椎间盘平面成头倾 5° ～ 10°才能进入椎管。部分患者存在椎板间隙狭窄的情况，需行截骨处理。最后置入工作套管（图1c、d），内窥镜下操作直接面对椎间盘，无需处理黄韧带（图1e、f）。内窥镜直视下可摆动工作套管，摘除突出的髓核。根据术前影像学检查，术中必要时应调整工作套管的位置，检查神经根腋部有无残留。整个手术过程中必须密切关注患者的反馈。

1.2.2 内窥镜下分步破开黄韧带

基本延续Ruetten 等［9］的方法，患者体位同A组。穿刺点较A 组更靠近中线。麻醉过程与A 组相似，穿刺针方向可垂直于冠状面。扩张时先用导杆向外侧倾斜触及下关节突内侧缘，再向中线方向滑移。感觉到黄韧带后，工作套管顺导杆置入，必要时透视确定方向（图2a ～ d）。工作套管位于黄韧带外，用蓝钳等器械逐层咬开黄韧带（图2e、f），根据突出物位置将工作套管置于神经根腋部或肩部。在黄韧带破开时，生理盐水进入硬膜外腔，将神经根及硬膜推开，创造出安全空间。逐步扩大手术空间，清理部分硬膜外脂肪。用神经剥离子将神经根牵开，顺势将工作套管旋入，摘除突出的椎间盘。

图 1 一次破开黄韧带（A组）术中影像Fig. 1 Intraoperative photographs of breaking ligamentum flavum at one-time（group A）

图2 分次破开黄韧带（B组）术中影像Fig. 2 Intraoperative photographs of clipping ligamentum flavum step-by-step（group B）

1.3 术后处理

术后24 h 内卧床，可自由翻身、抬腿。术后24 h 佩戴腰围侧身起床，下床活动。若无特殊不适，术后2 ～ 3 d 出院。术后1 个月内下床活动均佩戴腰围，行腰背肌功能锻炼。1 个月后适时去除腰围，加强腰背肌功能锻炼。3 个月内避免过度负重、弯腰及久坐等。

1.4 疗效评价

记录手术时间、术中透视次数、住院时间、术后患者症状缓解情况、并发症及复发情况。于术前、术后3 d、术后1 个月及术后6 个月分别记录腰腿痛视觉模拟量表（VAS）评分［11］及Oswestry 功能障碍指数（ODI）［12］。

1.5 统计学处理

采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料以±s 表示，组间比较采用独立样本Mann-Whitney U 检验，手术前后数据比较采用配对样本Wilcoxon 秩和检验，计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验；以P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者随访10 ～ 25 个月，平均16.7 个月，随访期间无复发病例。A组手术时间短于B组，透视次数多于B组，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05，表1）。2 组住院时间差异无统计学意义（P ＞ 0.05，表1）。2组术后腰腿痛VAS评分及ODI与术前相比均明显改善，差异有统计学意义（P ＜ 0.05，表1），但组间各时间点相比，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05，表1）。A 组中有23 例（82.1%）、B 组中有27 例（77.1%）术后出现下肢局部麻木感，组间比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。B 组1 例术后出现小腿后侧麻木感较术前加重并伴有刺痛，考虑为S1神经根损伤，经糖皮质激素、神经营养药物等治疗后康复。

表1 2组统计数据Tab. 1 Statistical data of 2 groups

3 讨 论

3.1 2种方式的优缺点

在L5/S1椎间盘突出症微创手术治疗中，基于L5/S1相对狭小的椎间孔、肥大的L5横突、高髂嵴等解剖因素的影响，使得经椎间孔入路经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PETD）较为困难［13-16］。但L5/S1拥有宽大的椎板间隙，通过合适的体位摆放后该间隙会进一步增宽，为椎板间入路提供了解剖学基础。近年来，PEID治疗L5/S1椎间盘突出症的优势逐渐被脊柱外科医师认可［17-21］。在手术操作细节上，PEID 可采用不同的方法，主要有Choi 等［8］提出的盲视下将工作套管置入椎间盘，及Ruetten 等［9］提出的内窥镜下逐步破开黄韧带进入椎管及椎间盘。部分学者认为Choi 等［8］的方法有损伤神经根及硬膜的风险，而Ruetten 等［9］的方法全程可视，更为安全［18］。在Choi 等［8］方法的基础上，本研究组改进了手术技巧、流程及麻醉方法，提出了一次破开黄韧带的PEID。

本研究发现，一次破开黄韧带在安全性上是有保证的。其优势：①手术时间更短，在局部麻醉俯卧位下短时间内完成手术，患者的体验更好、满意度更高。②内窥镜下操作时直接面对椎间盘，操作难度小，无须反复分离牵开神经根。③行椎间盘造影及染色更有优势，具有诊断作用，并且更易辨认。④掌握好穿刺技巧及麻醉方法能有效避免神经根损伤。⑤突破黄韧带采用划开的方式，能有效保护黄韧带完整性。黄韧带是阻止椎管内瘢痕形成的重要结构［22］。其劣势：①对穿刺技巧要求更高，学习曲线更陡峭。②手术适应证更窄，对于突出物位于神经根腋部、巨大型突出物及椎板间隙过于狭窄者，此方法不可取。③手术只能在局部麻醉下进行。④术中透视次数更多，增加了患者与医务人员的射线暴露风险。

相比之下，内窥镜下分步破开黄韧带法的优势：①穿刺要求低，工作套管置于黄韧带外即可。②手术方式更符合脊柱外科医师的习惯。③手术适应证更广泛，除椎间孔型和极外侧型，其余大部分类型的L5/S1椎间盘突出均可处理。④手术在局部麻醉及全身麻醉下均可进行。⑤若一次破开黄韧带法穿刺不成功，该术式是一种补救方法。其劣势：①手术时间长，患者体验差，如硬膜外间隙在长时间的生理盐水灌注下可能导致术中患者颈部疼痛。②需逐步咬开黄韧带，对内窥镜下操作的技巧要求更高。③反复牵拉神经根，有神经损伤的风险，且增加了患者术中疼痛。④对黄韧带的破坏大、需清理较多的硬膜外脂肪，术后易形成结缔组织粘连和硬膜外瘢痕，部分患者术后长期存在腰部不适感［22］。

3.2 2种方式的适应证

根椐胡有谷等［10］提出的腰椎椎间盘突出的区域定位概念，一次破开黄韧带法的适应证为突出物在Ⅰ、Ⅲ层面，1、2 区，位于神经根肩部，在a、b 域之内。突出物位于Ⅱ层面，3、4 区，神经根腋部，c、d 域的病例，该法不可取。突出物位于Ⅱ层面时，工作套管难以到达，需要截除部分椎板。3、4 区的突出物即位于椎间孔及椎间孔外，采用PETD 更有优势［19］。若突出物位于神经根腋部，直接穿刺难以避开神经根。突出物达到c、d域时，工作套管直接进入会占据部分椎管内空间，有加重神经根损伤的风险。

内窥镜下分步破开黄韧带的手术适应证更加广泛。其适应证为突出物位于Ⅰ、Ⅲ层面，1、2 区，神经根肩部、腋部，a、b、c、d 域。突出物在3、4 区时此方法难以完成。对于Ⅱ层面的突出，此法与椎板截骨技术相结合，亦能很好地解决［23］。突出物位于神经根腋部时，逐层突破黄韧带后，可直接面对神经根腋部的突出物，无须过多分离牵拉神经根。突出物到达c、d 域，即位于黄韧带下时，咬开黄韧带后先取出部分突出物，待有足够的空间后再将工作套管逐步旋入。对于部分痛阈较低或焦虑的患者，选择此种术式加全身麻醉更为合适。部分学者采用连续硬膜外麻醉，也可以提高患者术中的满意度［24］。

3.3 临床疗效及并发症

一次破开黄韧带，术中工作套管直接到达靶点，在手术时间上短于内窥镜下分步破开黄韧带。患者对局部麻醉手术的耐受性不同，手术时间需尽量缩短。再者，硬膜外间隙持续生理盐水灌注时间如果超过50 min，40%患者可能出现颈部疼痛甚至癫痫样发作［25］。在透视次数方面，一次破开黄韧带术中透视次数多于分步破开黄韧带。为确保安全，一次破开黄韧带需结合患者的反馈与穿刺的深度逐步进针，多次透视确认；而分步破开黄韧带是将穿刺针或扩张管置于黄韧带外，一般只需要正侧位各拍摄一次，有时甚至仅透视侧位即可。透视次数的减少降低了患者与医务人员的射线暴露风险。此外，透视可能会增加手术区域及器械污染的风险。但一次破开黄韧带的内窥镜下操作效率更高，总手术时间更短。2 组住院时间无明显差异，考虑是因为2 种手术方法对患者的内环境干扰均较小，且术后多数无需支持治疗。分步破开黄韧带组有1 例术后症状较术前加重并伴有刺痛，考虑为S1神经根损伤，经非手术治疗后康复。推测可能是在置入扩张管时力度控制不佳，突破了黄韧带，挤压到椎管内神经组织。随后在内窥镜下发现了该黄韧带上的裂口，佐证了这一推测。一次破开黄韧带组有23 例（82.1%）、分步破开黄韧带组有27 例（77.1%）术后出现下肢局部麻木感，一般认为术后麻木的产生与术中等离子射频消融有关，术中应尽可能避免对神经根的刺激［25］。部分学者认为Ruetten 等［9］的内窥镜下分步破开黄韧带的安全性要高于Choi等［8］的方法，本研究组通过对Choi 等［8］的方法进行改良，并基于S1神经根95% ～ 99%发出的部位为L5椎体后下缘之下［26］，将穿刺目标点定在L5椎体后下缘，能有效降低S1神经根损伤风险。本研究结果表明，2 种方法在并发症，尤其是神经组织损伤方面没有明显差异。之前有研究报道，PEID 术后的总体复发率为3.6%［27］，本研究中2 组患者在随访期间均无复发病例，术后卧床24 h、佩戴腰围、侧身起床、避免久坐及弯腰等，以及向患者进行宣教，有助于降低复发率。

综上所述，一次破开黄韧带与内窥镜下分步破开黄韧带PEID 均安全、可行。一次破开黄韧带的适应证相对较窄，对穿刺技巧要求高，但手术时间短。术前通过影像学及患者症状综合评定，在合适的手术适应证下，优先考虑一次破开黄韧带。若在穿刺或置管过程中不能避开神经根或硬膜，可改为采用内窥镜下分步破开黄韧带。一次破开黄韧带只能在局部麻醉下操作，才能保证安全性，部分患者焦虑或痛阈低，难以耐受局部麻醉，可选择全身麻醉下内窥镜下分步破开黄韧带。