经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术与显微内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎椎间盘突出症的荟萃分析

曹志武，陈 刚，曾凯斌

湘潭市中心医院脊柱外科，湘潭 411100

腰椎椎间盘突出症（LDH）是临床上引起腰腿痛最常见的原因之一，其发生率有逐年上升趋势，且趋于年轻化［1］。大部分LDH 患者经非手术治疗有效，少部分患者需要接受手术治疗［2-3］。传统手术存在创伤大、恢复时间长、易发生邻近节段退行性变等并发症［4］，微创已成为治疗LDH 的主要趋势。显微内窥镜下椎间盘切除术（MED）与经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PELD）广泛应用于LDH 的治疗，大量研究比较了两者的疗效，但多为回顾性研究，且样本量较小［5-7］。本研究检索并筛选PELD 与MED 治疗LDH 的前瞻性随机对照研究，并应用荟萃分析的方法比较其临床疗效，以期为临床应用提供可靠证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

利用中国知网、万方数据、维普网、中国生物医学数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library、Ovid 等数据库，检索国内外公开发表的治疗单节段LDH 的中英文文献，检索时间均为建库至2019年11 月20 日。中文数据库检索词：“经皮椎间孔镜椎间盘切除术”“椎间孔镜”“经椎板间内窥镜下椎间盘切除术”“经椎板间”“经椎间孔”“显微椎间盘切除术”“椎间盘镜”“显微内窥镜椎间盘切 除 术”“PELD”“PTED”“PEID”“MED”“腰 椎 间盘突出症”。英文数据库检索词：“percutaneous endoscopic lumbar discectomy”“percutaneous endoscopic discectomy”“percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy”“percutaneous endoscopic interlaminar discectomy”“micro endoscopic discectomy”“microendoscopic discectomy”“micro discectomy”“lumbar disc herniation”“lumbar disc prolapse”“lumbar disc protrusion”“PELD”“PTED”“P EID”“MED”。所有检索均采用主题词与自由词相结合的方式。通过标题和摘要进行初筛，最终经阅读全文确定纳入文献，对于部分无法获取全文的文献尽量与作者联系，尽可能增加纳入文献量。

1.2 筛选标准

纳入标准：①国内外公开发行的期刊刊登的前瞻性随机对照研究论文，数据资料完整；②文献报道为单节段LDH 患者，症状、体征及影像学相符，诊断明确，经规范非手术治疗后无效；③干预措施为PELD 与MED 相互对照；④观察指标包括手术切口长度、手术时间、术中透视时间或次数、术后卧床时间、住院时间、术后腰腿痛视觉模拟量表（VAS）评分、术后功能障碍指数（ODI）、术后并发症发生率及二次手术率等。排除标准：①患者伴脊柱滑脱、脊柱畸形、椎管狭窄、脊柱骨折、脊柱肿瘤等；②重要数据缺失或有误，其他干预措施不一致；③翻修手术。

1.3 数据提取与质量评价

由2 位研究员独立对纳入文献进行数据提取与质量评价，并交叉核对确保数据完整可靠。如存在争议，通过讨论协商或由第3 名研究员仔细阅读全文后决定［8］。应用Cochrane 偏倚风险评估工具［9］评价纳入文献质量：①随机分配方法是否正确；②分配隐藏方法是否正确；③研究者及受试者实施盲法情况；④结果评价盲法情况；⑤是否报道失访及退出试验人数、原因及处理；⑥发表偏倚分析；⑦其他偏倚。

1.4 统计学处理

采用RevMan 5.3 软件对数据进行统计学分析。计数资料采用比值比（OR）描述，计量资料采用平均差（MD）描述，应用95%置信区间（CI）表示各效应量。应用χ2检验确定研究间是否存在异质性，设定检验水准α=0.1，若P ≥0.1，I2≤50%，认为异质性可接受，采用固定效应模型进行分析；若P ＜ 0.1或I2＞ 50%，认为其异质性较大，采用随机效应模型进行分析，并讨论其异质性来源。荟萃分析的检验水准设定为α=0.05［10］。

2 结 果

2.1 文献筛选结果

按照制订检索策略初步获得文献994 篇，其中英文文献174 篇、中文文献820 篇，经阅读标题、摘要，排除不符合纳入标准的文献866 篇、重复文献78 篇。仔细阅读全文后，排除无法获取有效数据文献4 篇、回顾性研究22 篇、非随机对照研究14 篇，最终纳入10篇研究［1，11-19］。纳入受试者总计956例，其中男523 例、女433 例；PELD 组455 例，MED 组501 例。所有纳入文献的一般资料见表1。Cochrane风险因素评估结果见表2。

2.2 荟萃分析结果

2.2.1 手术切口

5 篇文献比较了手术切口，因蒋伟宇等［15］的研究相关数据整合困难，最终4 篇文献纳入分析，共320 例，其中PELD 组160 例、MED 组160 例。异质性检验结果显示P ＜ 0.01，I2=100%，说明4 个研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析。结果显示，2 组手术切口大小差异具有统计学意义（MD=-10.54，95%CI -11.85～-9.23，Z=15.81，P ＜ 0.000 01），说明PELD组切口较MED组小（图1）。

表1 纳入研究的一般资料Tab.1 General information of included studies

表2 纳入研究质量评估结果Tab. 2 Results of quality assessment of included studies

图1 手术切口的荟萃分析Fig. 1 Meta analysis of incision

2.2.2 手术时间

共9 篇文献报道了手术时间，因Yoon 等［12］的研究手术时间相关数据整合提取困难，最终8 篇文献纳入分析，共752 例，其中PELD 组350 例、MED组402 例。异质性检验结果显示P ＜ 0.01，I2=99%，说明8个研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析。结果显示，2组手术时间差异无统计学意义（MD=13.47，95%CI -4.31～31.24，Z=1.49，P=0.14），说明PELD组与MED组手术时间相似（图2）。

2.2.3 术中透视

共6篇文献报道了术中透视情况，2篇术中透视以时间长短衡量，4篇以透视次数衡量，选取后4篇文献纳入分析，共432例，其中PELD组190例、MED组242例。异质性检验结果显示P ＜ 0.01，I2=99%，说明4个研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析。结果显示，2组透视次数差异具有统计学意义（MD=4.47，95%CI 2.17～6.77，Z=3.80，P=0.000 1），说明PELD组较MED组术中射线暴露风险大（图3）。

图2 手术时间的荟萃分析Fig. 2 Meta analysis of operation time

图3 术中透视时间或次数的荟萃分析Fig. 3 Meta analysis of intraoperative fluoroscopy time or frequency

2.2.4 术后卧床时间

共6 篇文献报道了术后卧床时间，其中3 篇文献以天（d）为计量单位，另3 篇以小时（h）为计量单位，分别纳入分析。前者共396 例，其中PELD 组172 例、MED 组224 例，异质性检验结果显示P ＜ 0.01，I2=100%，说明3 个研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析，结果显示，2 组术后卧床时间差异具有统计学意义（MD=-22.81，95%CI -27.63～-17.99，Z=9.27，P ＜ 0.000 01）。后者共230 例，其中PELD 组115 例、MED 组115 例，异质性检验结果显示P ＜ 0.01，I2=75%，说明3 个研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析，结果显示，2 组术后卧床时间差异具有统计学意义（MD=-55.42，95%CI -66.05～-44.80，Z=10.22，P ＜ 0.000 01）。说明PELD 组较MED 组术后卧床时间短（图4）。

2.2.5 住院时间

共8 篇文献报道了术后住院时间，均纳入分析，共752 例，其中PELD 组350 例、MED 组402 例。异质性检验结果显示，P ＜ 0.01，I2=97%，说明8 个研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析。结果显示，2 组术后住院时间差异具有统计学意义（MD=-3.05，95%CI -4.05～-2.05，Z=5.97，P ＜ 0.000 01），说明PELD组较MED 组住院时间短（图5）。

2.2.6 术后腰痛VAS 评分

共5 篇文献报道了术后腰痛VAS 评分，因Yoon等［12］的研究中相关数据整合困难，最终4 篇文献纳入分析，共543 例，其中PELD 组249 例、MED 组294 例。异质性检验结果显示，P ＜ 0.01，I2=74%，说明4 个研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析。结果显示，2 组术后腰痛VAS 评分差异无统计学意义（MD=-0.27，95%CI -0.58～0.03，Z=1.75，P=0.08），说明PELD组与MED组术后腰痛VAS评分相似（图6）。

图4 术后卧床时间的荟萃分析Fig. 4 Meta analysis of postoperative in-bed time

图5 术后住院时间的荟萃分析Fig. 5 Meta analysis of postoperative hospital stay

图6 术后腰痛VAS 评分的荟萃分析Fig. 6 Meta analysis of postoperative low back pain VAS scores

2.2.7 术后腿痛VAS评分

共8 篇文献报道了术后腿痛VAS 评分，因Yoon等［12］的研究中相关数据整合困难，最终7 篇文献纳入分析，共773 例，其中PELD 组364 例、MED 组409 例。异质性检验结果显示，P=0.01，I2=62%，说明7 个研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析。结果显示，2 组术后腿痛VAS 评分差异无统计学意义（MD=-0.11，95%CI -0.29～0.08，Z=1.12，P=0.26），说明PELD 组与MED 组术后腿痛VAS 评分相似（图7）。

2.2.8 术后ODI

共9 篇文献报道了术后ODI，因Yoon 等［12］的研究中相关数据整合困难，最终8篇文献纳入分析，共815 例，其中PELD 组385 例、MED 组430 例。异质性检验结果显示，P ＞ 0.01，I2=0%，说明8 个研究间无异质性，采用固定效应模型进行分析。结果显示，2 组术后ODI 差异无统计学意义（MD=0.01，95%CI -0.42～0.43，Z=0.03，P=0.97），说明PELD 组与MED 组术后ODI 相似（图8）。

2.2.9 并发症发生率

共8 篇文献报道了术后并发症发生率并纳入分析，共650 例，其中PELD 组328 例、MED 组322例。异质性检验结果显示，P ＞ 0.01，I2=0%，说明8个研究间无异质性，采用固定效应模型进行分析。结果显示，2 组并发症发生率差异无统计学意义（OR=1.13，95%CI 0.65～1.96，Z=0.43，P=0.66），说明PELD组与MED组具有相似的术后并发症发生率（图9）。

图7 术后腿痛VAS 评分的荟萃分析Fig. 7 Meta analysis of postoperative leg pain VAS scores

图8 术后ODI的荟萃分析Fig. 8 Meta analysis of postoperative ODI

图9 术后并发症发生率的的荟萃分析Fig. 9 Meta analysis of postoperative complication rate

2.2.10 二次手术率

共4 篇文献报道了二次手术率并纳入分析，共339 例，其中PELD 组173 例、MED 组166 例。异质性检验结果显示，P ＞ 0.01，I2=0%，说明4 个研究间无异质性，采用固定效应模型进行分析。结果显示，2 组二次手术率差异无统计学意义（OR=1.75，95%CI 0.57～5.34，Z=0.98，P=0.33），说 明PELD 组与MED 组具有相似的二次手术率（图10）。

图10 二次手术率的荟萃分析Fig. 10 Meta analysis of re-operation rate

3 讨 论

自1997 年Foley 等［20］首次报道应用MED 治疗LDH后，MED被广泛应用于LDH的治疗并取得良好的临床疗效［21-22］。PELD的发展建立于脊柱内窥镜系统的发展基础上，Yeung［23］研发了脊柱内窥镜系统（YESS）及相应的操作技术；2006年，Hoogland等［24］报道了经椎间孔内窥镜脊柱系统（TESSYS），该技术通过对椎间孔扩大成形，可进入椎管内对神经根行直接减压。Choi 等［25］与Rutten 等［26］先后采用经椎间隙入路经皮内窥镜直视下切除髓核组织。随后PELD 技术在国内外迅速发展，实践证明PELD 治疗LDH 可取得与传统手术相媲美甚至更优的临床疗效［27-33］。

Sinkemani 等［7］回顾性比较了PETD 与MED 治疗LDH 的临床疗效，发现2 组结果差异无统计学意义。Song 等［34］认为PELD 与MED 治疗LDH 均可取得良好疗效，但PELD 具有更微创及术后恢复快等优点。Liu 等［35］通过2 年的临床随访，认为PETD、MED 与显微镜手术均为治疗LDH 的有效技术手段，但PETD 具有更优的临床疗效。Shi 等［36］的关于PELD 与MED 治疗LDH 效果的荟萃分析结果表明，两者手术时间、术后ODI、术后腿痛VAS 评分、疗效优良率、并发症发生率及复发率差异无统计学意义，但PELD 在手术切口长度、出血量、术后腰痛VAS 评分、术后卧床及住院时间等方面具有明显优势。唐谨等［37］与项姣等［10］的荟萃分析亦表明，PELD 与MED 治疗LDH 临床疗效及安全性相当，PELD更具微创优势。

本研究制订了较为严格的文献筛选标准，以期为临床应用提供可靠证据。唐谨等［37］的荟萃分析中因纳入文献均为回顾性研究，文献质量相对较低。凌华军等［9］和项姣等［10］的荟萃分析中分别有3篇文献符合本研究纳入标准，其中有1篇重复文献，共有5 篇文献符合本研究的纳入标准。本研究纳入了10篇前瞻性随机对照研究，观察指标分别为手术切口长度、手术时间、术中透视时间或次数、术后卧床时间、住院时间、术后腰痛VAS 评分、术后腿痛VAS 评分、术后ODI、并发症发生率及二次手术率。结果显示，2 组术后腰腿痛VAS 评分及ODI 比较差异均无统计学意义，与文献［9-10，36-37］报道结果基本一致，说明PELD与MED治疗LDH可取得相似且较好的临床疗效。手术并发症是反映手术安全性的指标，本研究结果显示，2 组手术相关并发症发生率差异无统计学意义，表明2 种技术治疗LDH 均安全可靠。2 组术后二次手术率相近，且差异无统计学意义，但纳入样本量较少，有待进一步大数据研究比较。本研究所纳入文献中部分报道PELD 相对于MED 需要更长的手术时间［1，11，17］，但最终荟萃分析结果显示，2 组手术时间差异无统计学意义。

本研究结果显示，PELD 组手术切口小于MED组，术后卧床及住院时间均短于MED 组，且差异有统计学意义，说明PELD 具有更加微创的优点，手术中受到的创伤较轻，有利于患者早期下床活动，同时缩短患者住院时间，可一定程度上加速住院患者周转，减少医疗资源消耗。PELD 组术中透视次数较MED 组明显增加，且差异有统计学意义，说明PELD 术中射线暴露风险大，需引起临床医师重视，加强术中防护，减少对医师和患者的辐射损伤。

本研究不足之处：①纳入文献共10 篇，部分研究观察指标不全，如二次手术率，仅4 篇研究有涉及，导致样本量相对较少；②虽然纳入前瞻性随机对照研究，但因均为临床研究，研究者、受试者及结果随访者盲法难以有效实施，导致文献质量相对下降，可能会使研究结果存在一定偏倚；③所纳入文献中PELD 组手术方式包括经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PETD）和经椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PEID），在与MED 组进行比较时可能存在一定偏倚，有待进一步对PEID 与MED 进行对比研究；④纳入研究多为短中期随访，缺乏长期的临床随访数据。

综上所述，PELD 与MED 治疗LDH 均安全有效，PELD 与MED 相比，手术切口小、术后卧床及住院时间短，具有更加微创的优势，但射线暴露风险相对增加。本研究因纳入样本量相对较小，缺乏高质量随机对照研究，且所纳入研究的随访时间相对较短，所得结论仍有待于高质量、长期随访的大样本量随机对照研究进一步论证。