经椎间孔入路经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术治疗腰椎椎间盘突出症的疗效及预后影响因素分析

魏飞龙，高浩然，朱凯龙，杜明瑞，武圣达，王铭麒，陈 旭，周程沛，钱济先

空军军医大学唐都医院骨科，西安 710038

腰椎椎间盘突出症（LDH）是最常见的腰椎退行性病变，是脊柱内外力学平衡失调及一系列病理生理学改变的结果，椎间盘的髓核自破裂口突出，进而压迫走行神经根、出行神经或马尾神经［1］。尽管有些患者通过非手术治疗症状可以获得缓解，但仍有一部分患者因非手术治疗效果不佳，需要接受手术治疗［2-3］。近年来，随着内窥镜技术的发展，微创手术在LDH 患者中的应用越来越广泛，微创方式相比以往的开放手术具有预后更好、住院时间更短、恢复更快等优势［4-6］。已有研究报道，经椎间孔入路经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PETD）治疗LDH 可取得良好的临床疗效［7-8］，但目前关于PETD治疗LDH的预后影响因素报道较少，也缺乏大样本随机对照研究进行论证。本研究通过前瞻性队列研究，评价PETD 治疗LDH 的临床效果，并对可能影响预后的相关因素进行分析，为临床选择手术适应证、改善预后提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用前瞻性队列研究方法，纳入2015 年8 月—2016 年9 月诊断为LDH 并行PETD 治疗的患者。纳入标准：①年龄超过18 岁，腰背部疼痛伴单侧或双下肢放射痛和/或酸困麻木感；②查体证实体征与症状相符，定位为同一责任节段，相应神经支配区感觉障碍、肌力改变；③CT、MRI 等影像学检查证实责任节段与症状、体征一致，表现为单节段椎间盘突出压迫神经根或硬膜囊；④已行8 周正规非手术治疗（药物、康复）效果不佳或加重；⑤术后随访时间超过36 个月且随访资料完整；⑥患者知情同意。排除标准：①不明原因的下腰部及下肢疼痛；②多节段椎间盘突出；③责任节段伴明显的后凸或侧凸畸形、椎间盘大范围钙化、椎间隙高度丧失；④责任节段曾行介入、后路摘除等手术治疗；⑤合并有脊柱结核、感染、肿瘤等；⑥诊断为腰椎椎管狭窄、腰椎失稳或滑脱；⑦椎间盘源性等非椎间盘突出所致的腰腿痛；⑧伴有心肺疾患、凝血异常、精神疾病等手术禁忌证。本研究经本院伦理委员会审批备案。

1.2 手术方法

手术由本院具有10 年以上脊柱手术经验并经过脊柱内窥镜专业培训的医师完成。患者取俯卧位，用G 形臂X 线机定位手术间隙，L2/L3和L3/L4节段选择棘突中线旁开8 ～ 10 cm 处为穿刺点，穿刺角度为5° ～ 10°；L4/L5和L5/S1节段选择棘突中线旁开10 ～ 12 cm 处为穿刺点，穿刺角度为15° ～ 30°。常规消毒铺巾，用0.5%利多卡因进行局部浸润麻醉。透视下穿刺针直接经椎间孔Kambin 三角进入椎间盘，或1.5 mm克氏针定位于上关节突腹侧经椎间孔Kambin 三角滑入椎管，应用亚甲蓝和碘海醇进行椎间盘染色及造影，正侧位透视确认无误后以导针为中心切开皮肤8.0 mm，逐级扩张后置入工作套管（套管直径7.8 mm，部分需要行环锯下椎间孔扩大成形后才能置入工作套管），正侧位透视确定椎间隙和穿刺位置。连接内窥镜系统，在高清影像显示器上观察手术视野，逐步清理椎间孔周围的黄韧带等组织，确定神经根、硬膜囊及椎间盘位置，根据这些组织结构进一步行镜下定位，保证手术安全，明确突出髓核（HNP）位置后取出压迫神经的发生退行性变的髓核组织，仔细探查椎管及神经根走行区域，清理椎间盘内和椎管内残余的髓核组织，探查确认硬膜囊及神经根减压彻底，神经根搏动明显。射频消融电极处理纤维环，彻底止血。拔除工作通道，缝合切口。

1.3 观察和随访指标

于术后3、6、12、36 个月随访，并在术前1 d、术后1 d 记录疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［9］、Oswestry 功能障碍指数（ODI）［10］及日本骨科学会（JOA）评分［11］，术后36 个月根据改良MacNab 标准［12］评估疗效。对患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、吸烟、病程、手术节段、HNP大小和HNP位置等8 个因素进行分析，探讨PETD 治疗LDH 影响预后的相关因素。HNP 大小和位置根据密歇根州立大学（MSU）分型［13］判断。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以例数和百分数表示；计量资料以±s或中位数表示，各变量不同时间点的比较采用Wilcoxon符号秩和检验，组间比较采用Mann-Whitney U 检验、Kruskal-Wallis 检验、方差分析或独立样本t 检验；以P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料和手术情况

严格按照纳入和排除标准，共筛选出102 例单节段LDH 患者，按照既定方案接受PETD 治疗，拥有完整资料并完成36 个月随访 的 患 者 共86 例。86 例 患 者 中，男56 例、女30 例， 年 龄19 ～ 88（46.96±14.03） 岁， 体 质量49 ～ 100（67.09±11.72）kg， 身 高155 ～ 184（167.95±7.27）cm；病程0.3 ～ 156 个月，中位病程8 个月。术前腰痛VAS 评分、腿痛VAS 评分、ODI 和JOA 评 分 分 别 为（4.23±3.23）分、（7.28±2.24）分、（60.33±19.85）%、（11.33±4.35）分。86例患者手术均顺利完成，无术中转开放手术。手术时间 30 ～ 90（60.18±20.09）min，手术出血量5 ～ 15 mL，中位出血量10 mL，术后下床时间0 ～ 14（1.82±3.79）h，总 住 院 时 间 为4 ～ 14（8.31±3.27）d，术后住院时间为1 ～ 7（3.38±1.96）d，椎间盘突出节段 L3/L44 例，L4/L541 例，L5/S141 例；随 访36 ～ 46（40.91±3.21）个月。并发症发生率为1.2%（1/86），复发率为5.8%（5/86）。由表1 可见，HNP 越大，术前腿痛VAS 评分、ODI 越高，JOA 评分越低，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），提示腰椎椎间盘突出程度与患者症状关系密切。

表1 临床因素与术前VAS 评分、ODI 和JOA评分的关系Tab. 1 Relationship between clinical factors and preoperative VAS score，ODI and JOA score

表1（续）

2.2 疗效评价

86例患者术后1 d、3个月、6个月、12个月及36个月的腰痛VAS评分、腿痛VAS评分和ODI与术前相比均明显下降，JOA评分明显提升，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05，表2），并且随着随访时间延长改善更明显；术后6、12、36个月腰痛VAS评分与术后1 d相比，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05，表2）；术后3、6、12、36个月腿痛VAS评分、ODI、JOA评分与术后1 d相比，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05，表2）。术后36个月，腰痛VAS评分改善≥60%者占95.3%（82/86），腿痛VAS 评分改善≥60%者占72.1%（62/86），ODI改善≥60%者占95.3%（82/86），JOA 评分改善≥60%者占84.9%（73/86）。根据改良MacNab 标准，术后36 个月优良率为94.2%（81/86），具体见表3。

表 2 PETD 治疗LDH术后疗效评价Tab. 2 Efficacy evaluation of patients with LDH treated with PETD N=86，±s

表 2 PETD 治疗LDH术后疗效评价Tab. 2 Efficacy evaluation of patients with LDH treated with PETD N=86，±s

注：*与术前相比，P ＜ 0.05；△与术后1 d 相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation；△P ＜ 0.05，compared with postoperative 1 d.

项目Item术前Pre-operation术后1 d Postoperative 1 d术后3 个月Postoperative 3 months 术后6 个月Postoperative 6 months术后12 个月Postoperative 12 months术后36 个月Postoperative 36 months腰痛VAS 评分VAS score of low back pain 4.23±3.23 0.98±0.96* 0.90±0.90* 0.78±0.71*△ 0.70±0.65*△ 0.67±0.66*△腿痛VAS 评分VAS score of leg pain 7.28±2.24 1.13±1.23* 0.93±0.92*△ 0.78±0.85*△ 0.71±0.81*△ 0.69±0.79*△ODI（%） 60.33±19.85 20.04±14.27* 13.52±9.49*△ 9.60±6.51*△ 7.04±6.60*△ 3.49±5.98*△JOA评分JOA score 11.33±4.35 22.78±2.95* 23.38±2.84*△ 24.36±2.67*△ 25.24±2.45*△ 26.25±4.16*△

表 3 改良MacNab标准疗效评价Tab. 3 Modified MacNab standard efficacy evaluation

2.3 预后影响因素分析

分析性别、年龄、BMI、吸烟史、病程、手术节段、HNP 大小、HNP 位置与预后的关系，结果显示超重者术后36个月的ODI和JOA评分变化较小，说明其腰椎功能更差，缓解程度越小，但差异无统计学意义（P ＞ 0.05，表4）；椎间盘突出越严重（HNP越大），术后腿痛VAS 评分、ODI 及JOA 评分变化越大，说明患者症状缓解越明显，差异有统计学意义（P ＜ 0.05，表4）；其他指标与患者症状缓解程度无明显相关性。

表 4 各因素与术后36个月VAS 评分、ODI及JOA 评分变化的关系Tab. 4 Relationship between clinical factors and changes in VAS score，ODI and JOA score at postoperative 36 months

3 讨 论

本研究通过前瞻性队列研究和36 个月随访发现，PETD 治疗LDH 疗效满意，腰痛VAS 评分、腿痛VAS 评分及ODI 在术后明显下降，JOA 评分较术前明显上升，患者疼痛较术前明显缓解，与其他研究［14-17］结果一致。上述结果表明，PETD 治疗LDH可取得良好的疗效，使患者症状明显缓解，临床功能明显恢复和提升。

本研究分析了可能影响PETD 治疗LDH 预后的因素，发现术后疼痛缓解及功能改善在HNP 较大（MSU分型的size 2和 size 3）者最为明显，说明术后功能改善主要与HNP 大小有关。本研究86 例患者HNP 大 小 多 为size 2 和size 3，size 1 较 少。HNP 大小为size 1 的患者主观感觉生活影响较大，但术前VAS 评分较低，术后腰痛VAS 评分改变较小，相对于size 2 和size 3 的患者疼痛缓解差，但ODI 和JOA评分结果显示其功能改善与size 2 和size 3 的患者比较，差异无统计学意义。以上结果提示PETD 治疗的最佳适应证应为MSU 分型中HNP 大小为size 2和size 3 的患者，与Mysliwiec 等［13］的研究结果基本一致。此外，本研究还发现BMI ＜ 25 kg/m2者相较于BMI ≥ 25 kg/m2者JOA 评分改善更明显一些，但差异无统计学意义，提示BMI 可能也会一定程度上影响PETD 的治疗效果。目前研究认为，BMI 与PETD治疗效果无明确关系［18］，Meredith 等［19］的研究发现，肥胖与LDH 复发相关。关于BMI 与PETD 手术效果的关系还有待进一步研究。

本研究86 例患者的并发症发生率为1.2%，1 例患者在穿刺置管过程中发生出行神经根损伤，通过神经营养、康复训练及物理治疗基本恢复。本组患者LDH复发率为5.8%，主要由于术后3个月内不当活动诱发，但本研究术后未立即行MRI 检查，尚不能明确是否有HNP 残留。Choi 等［20］总结了10 228例行PETD 治疗的患者资料，其复发率为0.8%。从目前已有临床研究可知，PETD 术后LDH 复发率为0 ～ 7.4%，而开放手术复发率为1 ～ 21%，两者差异无统计学意义［21-22］。复发性LDH也可采用PETD治疗，有研究［23］表明，采用PETD 和传统开放手术治疗复发性LDH的疗效没有明显差异。

综上所述，PETD治疗LDH疗效满意，HNP的大小是影响患者预后的主要因素，BMI可能对预后也有一定影响，MSU分型中HNP大小为size 2和size 3及BMI ＜ 25 kg/m2的患者行PETD可能会获得更好的预后。但本研究病例数较少，未设置对照组，且随访时间较短，尚不能得出确定性结论，今后尚需扩大样本量进一步研究。