4种地中海贫血筛查模式的应用效果比较

庄倩梅， 刘小龙， 黄海龙， 王元白， 庄建龙， 徐两蒲， 洪国粦

（1.福建医科大学，福建 福州 350004；2.泉州市妇幼保健院 儿童医院，福建 泉州 362000；3.福建省妇幼保健院 福建省产前诊断与出生缺陷重点实验室，福建 福州 350001；4.厦门大学附属第一医院检验科，福建 厦门 361000）

地中海贫血（简称地贫）的筛查方法有很多，目前国内外通常使用血红蛋白（hemoglobin，Hb）电泳结合红细胞参数的方式来筛查地贫。夫妻血常规和电泳并联筛查是地贫防控相关规范中采用的一种筛查模式，其具体路线为夫妻双方同时进行血常规检查，若任一方血常规检查结果阳性，夫妻双方同时进行Hb电泳检测，若任一方Hb电泳检测结果阳性，夫妻双方同时进行地贫基因检测。虽然夫妇血常规和Hb电泳并联筛查模式理论上可大大降低夫妻双方同时携带地贫基因的漏诊率，但该模式也存在一定的问题：（1）对于一些男性产前筛查依从性差的地区，该模式可能实施起来比较困难；（2）夫妻双方同时进行地贫筛查的费用比女方先进行筛查的费用高，在经济落后或地贫筛查意识薄弱的地区，该模式可能得不到较好运用；（3）该模式可能会漏掉部分筛查假阴性的地贫基因携带夫妻。基于以上问题，本研究采用红细胞平均体积（mean corpuscular volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）、Hb电泳作为筛查指标，比较4种地贫筛查模式的应用效果。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2017年7月—2019年3月泉州市妇幼保健院参加婚检、优检、产检的670对携带地贫基因夫妇和568对非携带地贫基因夫妻，年龄17～49岁。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

采集所有研究对象静脉血3 mL，采用乙二胺四乙酸二钾抗凝，用于血常规检查、Hb电泳检测和地贫基因检测。采用XS-1000i全自动血液分析仪（日本Sysmex公司）检测MCV和MCH水平。采用Capillary2全自动毛细管电泳仪（法国Sebia公司）及配套试剂检测HbA2水平。

采用MagCore Super全自动核酸提取仪（厦门芮宝生物科技有限公司）进行DNA提取及浓度检测。采用9600 PCR扩增仪（珠海黑马医学仪器有限公司）进行地贫基因扩增。地贫基因检测试剂盒均购自深圳亚能生物有限公司。采用跨越断裂点-聚合酶链反应检测--SEA、-α3.7和-α4.23种缺失型α地贫。见图1。采用反向点杂交-聚合酶链反应对α和β地贫非缺失型点突变基因进行检测，其中包括3种α2珠蛋白基因突变类型[αWS（CDl22），CAC-CAG；αQS（CDl25），CTGCCG；αCS（CDl42），TAA-CAA]和17种β珠蛋白基因突变类型[-28、-29、-30、-32、CDl4-15、CDl7、CD26（βE）、CD27-28、CD31、CD41-42、CD43、CD71-72、IVS-Ⅰ-1、IVS-Ⅰ-5、IVS-Ⅱ-654、CAP+1、initiation condon]。见图2。

图1 缺失型α地贫基因型电泳图

图2 非缺失型β地贫基因检测膜条图

1.3 4种地贫筛查模式

1.3.1 模式一 女方进行血常规检查，若女方MCV＜80 fL和/或MCH＜27 pg，则进行Hb电泳检测；若HbA2≤2.5%或HbA2≥3.5%或HbF≥2.0或出现异常Hb带，则男方进行血常规检查和Hb电泳检测；若男方血常规检查或Hb电泳检测任一项指标阳性，则夫妻双方同时进行地贫基因检测。见图3（a）。

1.3.2 模式二 女方同时进行血常规检查和Hb电泳检测，若女方MCV＜80 fL和/或MCH＜27 pg，或HbA2≤2.5%或HbA2≥3.5%或HbF≥2.0%或出现异常Hb带，则男方同时进行血常规检查和Hb电泳检测；若男方血常规检查或Hb电泳检测任一项指标阳性，则夫妻双方同时进行地贫基因检测。见图3（b）。

1.3.3 模式三 女方进行血常规检查，若女方MCV＜80 fL和/或MCH＜27 pg，进行Hb电泳检测；若HbA2≤2.5%或HbA2≥3.5%或HbF≥2.0%或出现异常Hb带，则男方进行血常规检查；若男方MCV＜80 fL和/或MCH＜27 pg，则进行Hb电泳检测；若男方HbA2≤2.5%或HbA2≥3.5%或HbF≥2.0%或出现异常Hb带，则夫妻双方同时进行地贫基因检测。见图3（c）。

1.3.4 模式四 夫妻双方同时进行血常规检查，若任一方MCV＜80 fL和/或MCH＜27 pg，夫妻双方同时进行Hb电泳检测，若任一方HbA2≤2.5%或HbA2≥3.5%或HbF≥2.0%或出现异常Hb带，则夫妻双方同时进行地贫基因检测。见图3（d）。

图3 4种地贫筛查模式

1.4 筛查和诊断标准

1.4.1 筛查标准 MCV＜80 fL和/或MCH＜27 pg为血常规检查结果阳性，HbA2≤2.5%或HbA2≥3.5%或HbF≥2.0%或出现异常Hb带为Hb电泳检测结果阳性。

1.4.2 诊断标准 携带6种α地贫基因型的任意一种则诊断为α地贫。根据基因检测结果，将其分为静止型、标准型、中间型和重型，分别为携带1个、2个、3个和4个α-地贫基因（α-珠蛋白缺失或突变基因）。携带17种β地贫基因型的任意一种则诊断为β地贫。将基因型β+/β+或β+/β0分为中间型β地贫，将基因型β0/β0或β+/β0分为重型β地贫。

1.5 统计学方法

采用Excel 2007软件进行统计分析。计算4种地贫筛查模式的漏诊率、敏感性、特异性、阳性预测值与阴性预测值。

2 结果

2.1 670对携带地贫基因夫妻的基因型构成

在670对携带地贫基因夫妻中，仅一方携带α地贫基因夫妻428对，仅一方携带β地贫基因夫妻124对，双方携带α地贫基因夫妻70对（需要进行产前诊断的夫妻60对），双方携带β地贫基因夫妻8对（其中2对夫妻的基因型均为一方携带α复合β地贫基因，另一方携带β地贫基因；这8对双方携带β地贫基因的夫妻均需要进行产前诊断），一方携带α地贫基因另一方携带β地贫基因夫妻27对，仅一方携带α复合β地贫基因夫妻13对。

2.2 4种地贫筛查模式的性能比较

对4种地贫筛查模式的性能进行比较，发现模式一、模式二、模式三、模式四的阳性预测值分别为7.39%、7.25%、7.86%、6.76%；阴性预测值分别为94.66%、98.52%、93.90%、96.84%；特异性分别为53.53%、17.24%、88.88%、13.19%；敏感性分别为55.13%、96.15%、14.10%、93.59%；漏诊率分别为44.87%、3.85%、85.90%、6.41%。模式二阴性预测值最高、漏诊率最低。见表1。

表1 4种地贫筛查模式的性能 %（例/例）

2.3 4种地贫筛查模式的漏诊情况

4种地贫筛查模式漏诊的情况均为仅一方携带α地贫基因夫妻，漏诊率分别为44.87%、3.85%、85.90%、6.41%。模式一漏诊35对（静止型5对、轻型30对）；模式二漏诊3对（静止型1对、轻型2对）；模式三漏诊67对（静止型10对、轻型57对）；模式四漏诊5对（静止型2对、轻型3对）。4种地贫筛查模式均无漏诊β地贫携带者以及需要进行产前诊断的夫妻。

3 讨论

本研究4种地贫筛查模式中，模式三漏诊率较高可能是因为模式三需夫妻双方血常规检查结果和Hb电泳检测结果均阳性，才双方行基因检测所致。相比模式三，模式一放宽了条件，部分男方MCV、MCH假阴性的情况会被模式三漏诊，却能被模式一筛查出来；模式一在降低男方地贫漏诊率的同时，也降低了同时携带地贫基因夫妻的漏诊率。模式二阴性预测值为98.52%，敏感性为96.15%，漏诊率为3.85%，是本研究4种模式中的最佳方案。本研究模式四与李兵等[1-2]研究中的方案三（夫妻血常规和Hb电泳串联）相同，该研究3种筛查方案均有漏诊情况发生，其方案三对同时携带α地贫基因夫妻的漏诊率[11.31%（25/221）]高于本研究模式四漏诊率[6.41%（5/78）]，初步认为可能是2个研究样本量存在较大差异所致；对同时携带β地贫基因夫妻的漏诊率与本研究模式四一样，均为0，提示可能因为HbA2临界值（≥3.5%）与β地贫基因检测符合率较高[3-4]，因此可作为检测β地贫的一种有力筛查手段。

本研究中的模式二可以保证夫妻任一方的血常规检查结果和Hb电泳检测结果至少有一项阳性，筛查效果更好。模式四漏诊率仅次于模式二，与模式二不同的是，该模式采用夫妻双方血常规和Hb电泳并联筛查，夫妻双方一方血常规检查结果和Hb电泳检测结果均阴性的地贫基因携带者会被模式二漏诊，却能被模式四筛查出来。夫妻双方血常规检查结果均阴性或夫妇Hb电泳检测结果均阴性的地贫基因携带者会被模式四漏诊，却能被模式二筛查出来。

从患者依从性方面分析，有些地区只对妊娠女性进行筛查，让男方同时进行筛查存在依从性差的现象。若女方筛查为阳性，再让男方进行筛查方式更可取，本研究中的模式一、模式二、模式三均为可取方式。从经济成本方面分析，血常规费用最低，地贫基因检测费用最高，模式三虽然漏诊率最高，但特异性也最高，由于其筛查模式更严格，即夫妻双方血常规检查结果和Hb电泳检测结果必须都为阳性才进行基因检测，若为阴性，则停止地贫筛查，这样进行Hb电泳和地贫基因检测的人数就会下降，故该模式经济成本最低。对一些经济较落后的地区，模式三是可取的。

由于地贫具有明显遗传多样性，常规基因检测试剂盒一般能检测出95%～98%的地贫基因变异，罕见变异或未知突变的漏检率约为2%[5]。在临床中部分患者血液学筛查结果呈阳性，而基因检测结果为阴性，不能确诊病因，需进行进一步检测，必要时应进行测序分析，以排查罕见变异或未知突变。

在实际临床工作中，地贫筛查模式的选用应综合考虑其适用范围、敏感性、特异性，结合优势并联合运用，尽可能减少地贫的误诊、漏诊。在条件允许的情况下，应选择模式二进行地贫筛查。