广州市门慢政策的调整对职工医保癫痫患者就诊情况和医疗费用的影响研究

毕晓莹，申子涵，司徒冰，程国华

（1.暨南大学药学院，广东广州511443；2.广州医科大学附属第三医院，广东广州510140）

癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病，以脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。癫痫作为神经内科最常见的疾病之一,病因复杂、致残率高，病程漫长且迁延不愈，癫痫患者的死亡危险性为一般人群的2～3倍。长期服用抗癫痫药物及其他诊治费用给社会和家庭带来沉重的经济负担。因此，癫痫不仅仅是医疗问题，也是重要的公共卫生和社会问题[1]。

广州市癫痫患者在定点医疗机构就医可享受普通门诊统筹待遇、门诊指定慢性病待遇、住院等三种报销方式。参保人在住院期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇，参保人若享受门诊指定慢性病待遇，则不再重复享受普通门诊统筹待遇[2]。2016年1月1日起实施的广州市社会医疗保险门诊指定慢性病待遇（以下简称门慢政策）规定职工医保对参保人门诊指定慢性病相应专科药费及一般诊疗费的最高支付限额由每人150元/月调整为每人200元/月,城乡居民支付限额不变[3]。2019年7月1日起又对广州医保门特门慢政策进行整合调整，将门慢病种、门特项目统一整合为门特，并且分为一类及二类门特病种，报销费用和病种均增加。其中阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、克罗恩病、溃疡性结肠炎等病种职工医保的最高支付限额由200元/月提高到400元/月[4]。基于门慢政策的不断调整，本文主要探讨前一次政策调整（2016年1月1日）前后参与门慢的职工癫痫患者门诊情况、住院情况及用药情况的变化，评价目前门诊医疗保险政策的运行效果，对门诊医疗保险政策的调整和完善提供建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

综合广州市地区分布、代表性、服务能力及信息管理系统情况，选择广州市两家三甲专科医院、一家三甲综合医院为研究对象，提取门慢职工癫痫患者的门诊及住院电子病历（EMR，electronic medi⁃cal record）信息，以及门诊病人调查问卷数据。

1.2 电子病历（EMR）信息纳入标准

（1）诊断为癫痫并接受癫痫治疗的患者;

（2）医保类型为广州市职工医保；

（3）享受癫痫门诊慢病待遇患者；

（4）在本院治疗时间大于或等于12个月。

1.3 电子病历（EMR）信息排除标准

（1）享受2种或2种以上病种的门诊慢病待遇患者；

（2）合并治疗其他疾病的癫痫患者。

1.4 研究方法

采用回顾性分析方法，提取2014年1月至2017年12月广州两家三甲专科医院，一家三甲综合医院参与门慢的职工医保癫痫患者门诊及住院EMR信息。筛选出符合入选标准的患者数据804例（其中政策调整前362例，政策调整后442例），采用Excel录入数据，以患者政策调整前（2014⁃2015）和政策调整后（2016⁃2017）门诊就诊次数、次均门诊自付费用、住院比例、次均住院自付费、人均用药天数以及各类抗癫痫药物应用人数作为评估指标，利用统计软SPSS 25.0进行描述性统计和独立样本t检验。

关键数据约定如下:

a)平均门诊就诊次数=个人就诊总次数之和/就诊人数；

b)次均门诊自付费用（元）=每次门诊自付费用之和/就诊次数；

c)住院比例（%）=住院人数/调查人数；

d)次均住院自付费用（元）=每次住院自付费用之和/住院次数；

e)人均用药天数（天）=个人用药天数之和/就诊人数。

2 结果

2.1 门诊就诊次数

由表1可知，政策调整后参与门慢的城镇职工癫痫患者门诊次数高于政策调整前，均值分别为19.0次和15.19次，涨幅为25.0%；对两样本进行差异性分析（见表2），结果显示，政策调整前后参与门慢的城镇职工癫痫患者门诊次数的差异具有统计学意义（t=-6.05，P＜0.001）。

2.2 次均门诊自付费用

由表3可知，政策调整后癫痫患者次均门诊自付费用低于政策调整前，均值分别为152.75元、193.38元，降幅为21.0%；对两样本进行差异性分析（见表4），结果显示，政策调整前后参与门慢的城镇职工癫痫患者次均门诊自付费用的差异具有统计学意义（t=3.696，P＜0.001）。

表1 门诊就诊次数描述性统计结果Table 1 Descriptive statistical results of utilization rate of outpatient services

表2 门诊就诊次数独立样本t检验结果Table 2 Independent⁃sample t test results of utilization rate of outpatient services

2.3 住院比例

政策调整前筛选出的362例患者中住院的例数为195例，占53.87%；政策调整后筛选出的442例患者中住院的例数为72例，占16.29%，政策调整后住院比例下降了37.58%。

2.4 次均住院自付费用

政策调整前后参与门慢的城镇职工癫痫患者次均住院自付费用均值分别为3 122.9元、5 694.9元，政策调整后，次均住院自付费用增加了82.36%。

2.5 用药天数

提取804名参与职工医保的癫痫患者的门诊处方和住院处方，分别统计政策调整前和政策调整后两个时间段参与职工医保并享受“门慢待遇”的癫痫患者的用药天数。政策调整前，第一次就诊到2015年12月31日仍未停药的患者不纳入统计；政策调整后，第1次就诊到2017年12月31日仍未停药的患者不纳入统计。

由表5可知，政策调整后参与门慢的城镇职工癫痫患者门诊用药天数高于政策调整前，均值分别为481.08 d、427.83 d，涨幅为12.45%；对两样本进行差异性分析（见表6），结果显示，政策调整前后参与门慢的城镇职工癫痫患者门诊用药天数的差异具有统计学意义（t=-3.265，P=0.001）。

表3 次均门诊自付费用描述性统计结果Table 3 Descriptive statistical results of the average payment of outpatient service

表4 次均门诊自付费用独立样本t检验结果Table 4 Independent⁃sample t test results of the average payment of outpatient service

2.6 各类抗癫痫药物应用人数

由表7可知，政策调整前各类抗癫痫药物用药比例前5名分别为奥卡西平（97.51%）、丙戊酸钠（36.19%）、拉莫三嗪（27.35%）、氯硝西泮（21.82%）、托吡酯（19.06%）；政策调整后各类抗癫痫药物用药人数排名前5名分别为丙戊酸钠（38.69%）、拉莫三嗪（33.26%）、奥卡西平（26.02%）、左乙拉西坦（23.53%）、氯硝西泮（21.49%）。

表5 门诊用药天数描述性统计结果Table 5 Descriptive statistical results of the number of days of medication

表6 门诊用药天数独立样本t检验结果Table 6 Independent⁃sample t test results of the number of days of medication

表7 政策调整前后抗癫痫药物用药比例Table 7 Medication proportion before and after the policy adjustment

3 讨论

2014年至2016年期间，广州市医保癫痫患者就诊人次逐年增长。2014年，广州医保癫痫患者就诊人数为8 329人，门慢人次占比45.8。2016年起，广州医保癫痫患者就诊人数增加至10 132人，门慢人次占比增加至50.8[5]。2016年是政策调整的关键年，门慢政策调整前后，广州市享受职工门慢待遇的癫痫患者人均门诊就诊次数增加了25%，次均门诊自付费用降低了21%。这说明广州市门慢政策支付限额的上调，虽然增加了人均门慢就诊次数，给广州市医疗保障体系增加不小的压力，但是随着参保职工患者门诊次数的增加，使得医生能够及时关注患者的疾病进展，及时采取处理措施，提高疾病治愈率，降低了门诊自付费用，有效地提高了患者的依从性，推进医疗保障体系的发展。

在本研究纳入的804名享受职工门慢待遇的癫痫患者中，门慢政策调整前后住院比例降低了37.58%，但患者次均住院自付费用均呈上升趋势。简伟研等[6]研究显示，门诊服务对住院服务有一定的替代作用。对于慢性病如癫痫，门诊就诊次数的提高，一方面对延缓疾病的发展进程有很大帮助，另一方面在本研究中也有所体现，享受职工门慢待遇的癫痫患者门诊就诊次数的增加会明显减少住院比例，且抽样的三家目标医院的数据显示门诊对住院的“替代”主要是在住院比例上，而不是次均住院自付费用上。这一结果可能是由于住院患者主要为门诊用药控制不佳、病情较重的患者，因此在住院费用上会有所增长，还可能由于广州居民消费指数增加，患者在医疗保健方面的支出也上涨了。

虽然门慢医保支付限额的提高能够提高患者门诊就诊次数、降低次均门诊费用以及降低门诊患者的住院比例，但住院患者的医疗负担仍有大幅增长，次均住院自付费用增长了82.36%，这表明门慢政策支付限额的提高并不能降低住院患者的医疗负担。因此在调整医保待遇时，不仅应当倾向于提高门诊报销比例，还应根据患者疾病的疾病进展进行合理的门慢待遇分级模式，降低重病患者的医疗负担，这样才能做到提升医疗保障待遇的政策目标，又能够保障参保人健康，还能进一步控制医保基金的财务风险。

本研究发现，门慢政策的调整能够延长职工参保患者的用药天数，提高参保职工患者的用药依从性，门慢政策调整后参与门慢的城镇职工癫痫患者门诊用药天数比政策调整前增加了12.45%。慢性病的控制及治愈，虽然依赖于医生的合理诊断，但更重要的是取决于患者是否严格遵循医嘱服药，特别是癫痫患者的治疗方案比较复杂，用药品种多，参保患者可能出于经济方面考虑或药物的不良反应让患者无法忍受而停止用药。职工门慢待遇的上调，能够减轻参保患者的经济负担，激励参保患者的就医行为；同时，医生与患者之间的双向沟通也是非常重要的，参保患者增加就诊次数，能够加强医生对患者疾病进程的了解，并且能够提高患者对医生的信任，有利于建立良好的医患关系，从而增强参保患者的用药依从性。

在各类抗癫痫药中，由于奥卡西平与其他同类药物之间相互作用多，故被用于癫痫患者的单药治疗或辅助治疗，而在政策调整前后奥卡西平的用药比例由97.51%显著降低至26.02%，可能是由于最高支付限额的提高使奥卡西平的单药或辅助治疗成为了非首选方案，在治疗时更优先考虑联合使用药物相互作用少的其他新型抗癫痫药物，如左乙拉西坦等。

不同的医疗保险政策会诱发患者产生不同的医疗行为，广州市职工门慢政策调整前后癫痫参保患者就诊情况的变化说明了支付限额的上调对门诊服务有较好的引导作用和费用控制效果。门诊就诊次数的提高在一定程度上降低住院比例，特别是对于癫痫这种慢性病，促进门诊服务的利用，有助于延缓疾病的发展进程，降低住院比例。

结合本次的研究结果，我们可以预见到在2019年7月的广州医保门特门慢政策调整之后，伴随着癫痫职工医保的最高支付限额提高到400元/月，会有越来越多的职工医保患者倾向于门诊就诊。另外，值得关注的一点是，最新的政策调整将门特进行病种分类，不同类别的门特病种对应不同的职工医保最高支付限额，这样合理的分类不仅满足了居民不断增长的就医需求以及降低慢性病患者的疾病负担，在不断提高医保报销金额的同时，更能激励患者的就医行为，使公共医疗更好地为居民服务。