新冠肺炎疫情期间本科生临网实习教学探索

许水清，朴 花，白鑫茹

（1.大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116044；2.大连医科大学基础医学院，辽宁 大连 116044）

在教育部“停课不停教，停课不停学”号召下，依托教师指导与平台支撑，广大学子正紧张而有序地进行网上学习。与此同时，医学生实习也由医院临床转为居家临网。

早在19 世纪，美国医学教育界就将医学教育分为两年基础教育和两年临床培训（临床实习），即“2+2”模式。在我国，临床实习依然是医学本科教育必不可少的阶段，且有研究发现，“3+2”教学模式下实习医生的临床综合能力优于“4+1”模式下的实习医生[1]。

临网实习虽是疫情期间的无奈选择，但在当今智能时代，其与临床实习长期伴行也终将成为必然趋势，最理想的形式可能是临床环境完全在线智能化。但目前要解决的问题是如何保证临网实习质量和远离真实临床环境造成的实习生认识不足或认知偏差。实习生如何在变化的教学模式下确保高质量学习是值得思考的问题。

本文针对本科实习生疫情期间从临床转为临网实习进行探索，多角度分析缺乏真实临床感受和体验导致医学认知与临床综合能力不足的原因，尝试提出改进措施，最大程度缩小线上与线下实习的差距。

1 临网实习的优势

在飞速发展的时代，互联网迅速进入教育领域，衍生出“互联网+教育”的概念。（1）疫情期间，学校利用在线教育的优势对实习生进行培训，借助雨课堂、腾讯会议、QQ、钉钉等平台通过网络直播或录播课程等为实习生讲授专业知识、分析临床病例、示范操作。实习生可在线学习，也可观看录播视频及课程回放进行碎片化学习，不再受时间和地点限制。（2）学生实习期间可能接触不到某些疾病的诊治过程、部分专业的手术操作和先进设备，而线上海量、多元的共享资源则有助于其了解医学前沿知识，与时俱进。（3）在线交流平台给实习生提供了广阔的天地，本科生、研究生、医师都可以在平台上分享经验，探讨问题。实习生可以借此平台寻找问题的答案，培养临床思维。

2 临网实习面临的挑战

2.1 从线下课堂到线上课堂的转变

课堂教学是传统教学模式，但新冠肺炎疫情期间实行线上教学。尽管科技的发展使线上教学效果与传统教学模式相似，但其仍因一些问题导致教学质量不高。（1）学生的自律程度不尽相同，大多数学生习惯和需要制度的规范、教师的督促来约束自己的学习行为。由于缺乏学校或实习基地管理，线上教学不能保证所有学生自觉学习专业知识，有时还会出现只进直播间、不听课，“刷”视频而非“学”内容的情况。（2）我国医学教学通常以班级为单位授课，线下教学时教师能够及时了解学生的听课状态和反应，进而调整教学内容与进度，根据多数学生对问题的回答了解学生知识掌握程度。线上教学时教师无法实时关注学生的学习情况，直播授课时无法全部开启学生麦克风，而单独提问又不能了解全体学生的学习情况。所以，教师处于单方面输出状态，而学生也处于被动灌输状态。长此以往，学生的学习兴趣下降，甚至产生厌学情绪。（3）缺乏完善的考核体系以及有效的远程监控措施，作弊率大幅度上升。考试是促进学生学习的重要措施，但是线上考试时学生常常抱有侥幸心理不认真备考，这也会影响学生对知识的掌握。

2.2 从线下培训到线上培训的转变

临床实习是对学生思想、语言和行为进行全面培养，分别对应临床思维、医患沟通和临床技能3 方面。实习生脱离临床环境，从临床转变为临网，无法直接接触患者进行技能训练，因此学校须利用PPT 和录播视频解决这一问题。

2.2.1 临床思维局限 实习生进入临床后会发现与所学内容大不相同，新的病例不断出现，因此培养临床思维至关重要。经典且标准的病例有助于实习生根据典型临床表现和辅助检查结果做出判断，但在真实临床环境下，疾病的发生和发展却是复杂多变的。

在线教学时，实习生很难经历某个患者、某个疾病的治疗全程，缺乏参与感。实习生在临床上获取的是第一手资料，如何在短时间内进行病史采集、病历书写、体格检查以及结合辅助检查结果做出相应诊断，确定治疗方案，需要实习生有逻辑严谨的临床思维。带教教师也会传授经验，进行个性化指导。在线教学时，学生只能通过已经写好的病历和已有检查结果进行推断，临床思维培养受到限制。

2.2.2 人文素质培养缺失 大部分患者对自身疾病描述不清，这就需要医生有技巧地与患者沟通并做出正确判断。本科生在校学习期间，学校多注重专业课教学、科研指导和专业素养培养，忽略了人文精神培育。实习期间，实习生利用医院资源在带教教师指导下处理医患关系。病史采集是医患交流的第一步，是人文精神培养的开端，而线上教学时实习生不能在真实的临床环境下采集病史、学习如何疏导患者情绪，导致人文关怀能力不足以及沟通交流能力缺乏。

2.2.3 缺乏实战造成临床能力下降 看了不等于会了，纸上谈兵不等同于上场杀敌。以电竞选手为例，只是看比赛而不进行游戏实战的爱好者不一定能在比赛中获胜，要想成为职业赛手就要经过数百次乃至数千次训练和比赛，因为职业赛手除了具备专业的竞技知识外，还要有大局意识、手眼协调能力、团队协作能力和面对突发情况的应变能力等。在线学习只是学习专业知识和技能而非实战，无法练习换药、拔管、吸氧、穿刺等操作技能，不能深刻理解操作要领、学习如何应对突发情况。

3 提高线上教学质量的探索

3.1 远程PBL 教学，实施翻转课堂

将传统的以教师为主导转变为以学生为主体的远程PBL教学。教师减少单向知识输出，课前针对重点、难点设置问题，由简单到复杂、由基础到高级，鼓励学生由浅入深地进行探索。学生分组学习，选出代表以PPT 方式进行汇报，教师根据汇报情况进行小组打分、总结和答疑[2]。

3.2 重视病例库建设，实现自主学习

课堂教学质量取决于教学模式以及学生对知识的渴望。由于课堂时间有限，教师无法讲授所有知识，只能靠学生课下主动探索，因此资源库、病例库就显得尤为重要[3]。教师可以在教学结束时给出相关知识的链接，鼓励学生自主学习，激发学生学习积极性。

4 提高临床能力的探索

4.1 重视循证医学，培养逻辑思维

共享病例库，运用循证医学思想分析病例。为弥补标准化病人的不足，应充分利用线上资源建设病例库。面对各种病例资源，学生要学会用循证医学的思想进行分析。首先，针对病例描述提出问题，即诊断和治疗方案。其次，寻找证据，即影像学、实验、病理检查结果。最后，搜索Pubmed、万方数据库，进行Meta 分析，检验证据的可靠性。这种方式耗时少，却有助于实习生有逻辑、有证据地进行思考[4]。

4.2 利用角色扮演，模拟医患沟通

在无法接触临床真实环境的情况下，利用角色扮演与经典案例结合来培养实习生临床思维，提高医患沟通能力变得至关重要[5]。教师给出典型病例后，扮演患者的学生自主选择疾病类型，其他学生扮演医生。“患者”与“医生”两人一组进行模拟问诊。“医生”进行病史采集、体格检查，并开具影像学、实验室检查申请。之后根据“患者”提供的检查结果做出诊断，确定治疗方案。交流过程中需要录语音或视频，“医生”与“患者”双向互动，并非一方主导。在此过程中，扮演医生的实习生思维不被约束，利用自己的交流技巧针对性地与“患者”沟通，对疾病进行分析。“医生”根据“患者”的性别、年龄、情感状况、文化程度等综合分析，给出诊断和治疗方案。比如在妇科疾病检查中，“医生”要根据患者的具体情况，如年龄、月经是否规律及末次月经时间、有无性生活等选择检查方式；在甲状腺疾病治疗中，根据碘剂治疗和手术切除的适用范围选择治疗方式。

4.3 发展线上平台，提高临床技能

（1）举办技能竞赛，开展手术直播。通过直播进行基本操作评比，使实习生对临床技能的学习更加投入和有目的性。手术直播是让实习生在目前情况下近距离体验手术紧张、严谨的一种方法，可以见到最前沿的设备与技术，真切感受教师在手术室的风采。在线举办这些活动是可行的，且能使实习生最大程度了解临床，明白即使居家学习也有多种途径可以培养临床能力。

（2）将模拟临床实验室作为学习平台。利用VR 技术，使学生获得三维、四维沉浸式教学体验[6-7]。学生在虚拟环境下全方位观察骨骼、肌肉、神经，并对虚拟患者进行问诊、模拟查体，甚至进行虚拟手术，培养综合分析能力。在积累临床经验的同时学习理论知识，避免了不必要的医疗纠纷。目前，模拟临床实验室的教学效果远不及真实临床实习，但这种形式会随着技术的发展逐渐融入线上教学。

5 展望

疫情后时代，线上教学必将从应急模式转为线下教学的常规辅助，抓住此次机会不断完善线上线下混合教学模式，提高临床教学的创新性和学科交叉性，有助于全面提高实习生综合能力。