新冠肺炎电子病历模板制作经验分享

郗晓婧，张春华，钟 华，谢丽娜·伊力，黄思语，何 萍

（新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054）

新冠肺炎救治任务重、防控要求高。为在做好疫情应对工作的同时保证专病病历书写质量，为日后科研、流调快速提供数据支持、减轻数据统计压力，我院作为省级定点医院进行了相关管理探索。

1 方法

1.1 分析现况，梳理需求

我院是新冠肺炎筛查定点医院，以发热门诊留观为主要诊疗方式，发热门诊留观病历书写成为相关文书管理的重点。而留观诊疗环节接诊时间短、任务重、对效率要求较高，加之疫情期间人员调配，部分非发热门诊医生对疾病记录内容不明晰。此外，留观室医生相对不固定、留观人员流动量大，患者多为接力管理、交接频繁，病历书写时抓不住重点或漏记重要内容，也给后期流调追踪带来困难。既往留观病历管理缺乏规范化，导致记录的内容过于简单，整体质量较低，难以满足后期数据快速统计的具体需求。

1.2 量体裁衣，良性引导

在电子病历系统中，应用模板可以快速、高质、高效地完成病历书写。良好的模板设计不仅起到辅助、简化和规范病历书写的作用，还具有管理、查询和统计分析的功能[1]。鉴于以上优势，针对性地开发新冠肺炎专病模板，可以同时达到引导规范诊疗、提高病历书写质量和数据统计分析的要求。

保证专病模板的针对性和易用性，是及时满足突发需求的关键。质量管理部门在快速回顾既往留观病历常见问题的基础上，针对性地进行专病病历专项质控。迅速梳理普遍问题与专科特色问题，并结合上级卫生管理部门下发的诊断与文书书写具体要求、数据统计分析需求等，在既往符合国家病历书写规范要求的留观病历模板基础上，进行内容扩充、选项设定和数据元设置，并有逻辑限定、不可删除元素、单选元素、多选元素、单选按钮、复选按钮、强制输入文本框、录入格式限制要求等精细质量控制规则设定。同时，紧密贴合国家颁布的新冠肺炎诊疗方案，将“规定动作”作为选项进行模板维护，并扩展到留观病历、日常病程记录、疑似新冠肺炎专家组会诊讨论记录、知情同意书等多种文书中，发挥引导诊疗作用的同时实现医师点选书写规定内容、自由录入扩展内容，极大地保证了易用性，方便了每日就诊、留观人员分类统计，提高了疫情防治专家组会诊效率，确保了数据上报的及时性和准确性。

1.3 高效沟通，全面控制

既往病历质控工作存在质控与定时通报滞后的缺点。在突发公共卫生事件处置过程中，时间效率尤为重要。为保证质控的效率性，我院借助微信群、微课程、远程同屏会议等现代即时通信工具与办公软件，迅速组建临床一线医师沟通群，针对文书书写要求、专病成套模板的正确使用要点及诊断选择指导等进行线上培训。同时，每天将病历质控结果反馈给医师个人，追踪病历书写问题的修正情况，收集病历管理建议及模板修改意见，将终末病历质控关口提前到运行过程中，同时推进专病病历模板的不断完善。这不但最大限度地减少了交叉感染机会和感控成本支出，还在降低培训成本的同时迅速提高了管理效能。

2 结果

经过一段时间的探索，我院形成了一套较为完善的新冠肺炎专病诊疗文书模板，一定程度上保证了该疾病的病历书写质量、完整性和效率，为快速、便捷地进行数据统计提供来源，为日后科研工作奠定基础。同时，也收获了专病文书管理经验，展开了相关精细管理工作的探索。

2.1 专病留观病历模板

既往门诊留观病历符合我国病历书写规范，但缺乏专病特色，难以满足疑似新冠肺炎患者诊治过程中的具体要求，也容易造成医师在问诊和填写时的疏漏。因此，我院按照传染病管理要求在模板中增加了个人及联系人信息字段，在入院情况列表中，增加“特殊疾病筛查”项目，相关数据可用于流行病学调查与追踪。此外，结合诊疗指南，在现病史后设置近期流行病学史部分，并设置规范的归类情况选项，同时辅以详细说明的录入提示，以保证医师在书写过程中能全面采集病史。在留观病历的处置计划部分，根据指南中对疾病的照护要求、检查项目及用药等进行选项预设，支持下拉菜单进行组合点选，节约了病历书写时间，起到了较好的诊疗引导作用，也避免医师遗漏重要的检查和治疗。对于疑似病历需按规定组织专家进行讨论。为便于会诊时诊疗信息的整理，我院制作了疑似新冠肺炎病例专家组会诊记录模板，并通过数据元自动提取重要信息，如主诉、流行病学史、检验及检查结果等，减少了医师书写文书的时间，缩短了专家会诊时资料整理时间。

2.2 专病病历知情同意文书模板

鉴于此次传染性疾病的特殊性与广泛性，我院对专病病历配套的知情同意文书进行了整理和完善。根据新冠肺炎疫情防控工作的具体部署及诊疗指南的意见，将健康宣教告知内容与出院计划分别设置在“留观患者（或家属）知情谈话记录”的入科谈话部分和出科前谈话部分，同样在检查计划、治疗计划、出院计划、治疗效果及出院医嘱部分，设置点选项目与支持扩展录入，兼顾知情告知中普遍情况的便捷性和个体化情况的全面性。同时，考虑到传染性疾病的存在与发生不仅仅限于本次疫情，相关管理要求存在常态化的必要性，所以我院根据相关法律法规要求制定了《传染性疾病知情告知书》，对所有入院治疗的患者进行常规告知，对应如实告知的信息及相关不良后果要详尽告知患者，同时对传染性疾病的相关管理规定与要求进行宣教，以免产生疏漏及不良后果。

2.3 通过结构化病例模板实时准确统计数据

日常医院管理工作中要面对诸多数据统计问题，加之多部门、多来源数据难以准确判定，又增加了统计难度。在制作病历书写模板时，医院结合统计需求，在入院评估、既往史情况、体格检查、入院后检查项目等部分均进行结构化设置，并支持单一或复合点选，提高病历书写速度的同时自动提取可疑病例数据，同时保证数据的全面性。除结构化设置外，对患者个人信息、入院时症状以及患者结束留观后的流向、核酸检测及肺部影像学情况、最终筛查结果等字段进行数据元设定，固化字段录入情况。有了这些结构化和数据元的设计，数据统计就有了较好的前期基础，从而能够快速生成新冠肺炎诊治信息日报、确诊病历日报、发热门诊患者日报等多张数据报表，并实现数据定时、自动、准确更新。每日自动统计生成相关统计数据表，免去了人工记录与统计的烦琐，提高了数据统计效率，也减轻了医务管理部门的数据统计工作压力，提供了及时、准确、全面的疫情监管信息化手段，能迅速满足各方信息需求。

3 讨论

3.1 扬长避短，由专科病历管理向专病病历管理转变

随着各级医疗机构数字化建设的发展，电子病历得到了广泛应用。在电子病历系统中，构建病历书写模板对于提高临床书写效率和质量、发挥科研及管理作用的巨大优势已得到多方肯定[2-3]。但同时，病历书写模板的应用也容易造成低年资临床医师过于依赖病历模板，导致文书千篇一律、缺乏个性化分析，限制年轻医师临床思维的形成及发展，不利于人才培养等。在制作专病文书模板过程中，管理部门与临床医师充分沟通协作，同时结合疾病诊疗指南、规范及国内外最新研究进展等，将诊疗方向策略性地体现到模板中，可充分发挥模板的规范诊疗引导作用。此外，还应充分考虑模板的开放性，将个性化分析项目或讨论内容进行自由录入扩展，并辅以模板书写提示，扬长避短，与点选的限制性项目良好搭配，利于充分发挥病历书写模板的积极作用。

现有模板管理多由通用性模板向专科化模板转化，专科特点得到了体现，但仍存在诸多不足。在此基础上，积极合理地向专病模板延伸，适应临床需求的同时尽可能保证记录的完整性、准确性，则更利于精细化管理与科研分析应用[4]。疾病专病病历模板中，不应忽略专病知情同意书、诊疗计划单等电子病历模板的配套组合。

3.2 充分把握前期设计，进行专病智能化管理

现阶段电子病历的智能化管理，如疾病模板中结构化填写形式及勾选功能的应用，极大地提高了病历书写的速度。此外，集成各个临床业务系统专病化、患者个体的临床决策支持、第三方决策库的引用与后结构化的质量控制支撑，将更进一步提升专病电子病历的易用性。在进行专病病历文书管理时，前期工作中如能充分考虑智能化，系统将更具友好性，在后期的使用过程中将会获得更好的用户体验，同时专病文书相关数据来源更有指向性，对于单病种质量管理与病种科研数据分析更有意义。在专病病历文书管理中，早期结构化设计与有前瞻性的数据元设定，将极大地提高后期数据提取的便捷性与准确性。

3.3 CA认证签名与病案无纸化管理逐步展现优势

既往的传染性疾病管理中，对如何避免病案管理过程中的接触感染风险没有给予充分的重视。然而，本次新冠病毒传染性强，如何防止患者的住院病历及签署文书、辅助检查报告等文件成为病毒传播途径，保护发热病房的患者及医务人员、陪同家属等，成为医院病案管理的重点。国家已对病案的消毒与管理提出了具体要求，但结合我院目前在试运行的CA签名实施经验和其他研究结果来看[5]，全面实施CA签名并逐步实现病房无纸化病历书写和归档、摒弃病历和报告的打印和纸质归档，将成为更具有优势的常态化管理方案。但在此过程中所面对的各类人员的CA认证签名、患者知情文件的电子化签名、时间戳设定、各类小实验室和单机版检车设备的联网报告等，以及患方准确及时的电子化报告获得方案、电子病历的获取方案等，将是全面推进无纸化流程面对的挑战[6]。