丙泊酚与依托咪酯对全麻诱导后低血压发生率的影响分析

张云云，汪小海，艾尼·买买提明，徐 鑫，陈 洁

南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科，南京 210008

全身麻醉（全麻）因为它的安全性、舒适性而成为广泛应用于临床手术方法。丙泊酚（P）和依托咪酯（E）是常用的静脉麻醉药，具有起效快、恢复快，诱导时能起到良好的镇静和全麻作用等优点[1]。但由于麻醉药具有血管扩张、全身血管阻力下降以及心脏抑制等副作用，使用不当常会导致患者血流动力学不稳定，“术中低血压”（intraoperative hypotension，IOH）时有发生。而IOH 与患者围术期的不良反应及各种并发症密切相关[2]。即使是短暂的低血压，也会引起脏器灌注不足而发生各种并发症，从而增加术后发病率和死亡率[3，4]。

IOH 根据发生阶段的不同分为全麻诱导后手术开始前低血压（post-induction hypotension，PIH）和手术开始后低血压[5]。PIH 的预防是麻醉安全的重要环节之一，现选择PIH 期进行研究，探讨静脉全麻药丙泊酚与依托咪酯对PIH 发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用随机抽样的方式，选择2018 年10 月8 日至2019 年5 月28 日在鼓楼医院行全麻手术的PIH患者245 例和非PIH 患者245 例。所用的低血压标准是：与基线相比，平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）降低≥30%[3]。本研究已获医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①年龄≥18 岁；②术前血压在正常范围（收缩压<160 mmHg）。排除标准：①吸入麻醉药诱导；②使用大剂量阿片类药或苯二氮艹卓类药诱导；③心脏手术；④嗜铬细胞瘤手术。

1.2 资料收集

以医院的麻醉信息系统为依据。一般资料：性别、年龄、体质指数（BMI）、美国麻醉医师协会健康状态分级（physical status classification system，ASA）、术前禁食时间、全麻诱导后至手术开始前时间、是否急诊手术，糖尿病史、高血压病史时间及用药情况。麻醉用药情况：诱导用镇静药、镇痛药种类、静脉麻醉药种类、麻醉开始到手术开始期间血压变化。麻醉诱导药物用量：力月西（0.03 mg·kg-1），芬太尼（2～3 μg·kg-1）或舒芬太尼（0.2～0.3 μg·kg-1），异丙酚（1.5～2.5 mg·kg-1）或依托咪酯（0.2～0.25 mg·kg-1），维库溴铵（0.1 mg·kg-1）。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0 软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较用t 检验。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用二元logistic 回归分析影响PIH 发生的独立危险因素。P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料的比较

将PIH 组和非PIH 组的一般资料进行统计学分析，结果示：年龄、禁食时间、诱导后至手术开始时间，高血压、高血压时间，糖尿病、糖尿病时间，急诊手术、ASA 分级、静脉麻醉药种类等因素有统计学差异（P＜0.05）。而BMI、性别、高血压用药类型、血糖控制方法、镇静药咪达唑仑的使用及诱导用镇痛药物种类无统计学差异。见表1。

2.2 PIH 危险因素分析

以有无PIH 为因变量，将各因素作为自变量引入模型进行二元Logistic 回归分析，结果表明：急诊手术、高血压史、静脉麻醉诱导方式是PIH 的独立危险因素（P＜0.05），见表2。麻醉诱导到手术开始时间虽然P 值＜0.05，但其OR 值为1.049，约等于1，故不是PIH 发生的独立危险因素。因为ASA 分级一定程度上受年龄、高血压、糖尿病等因素的影响，为了避免共线性对回归分析的影响，ASA 分级没有纳入方程中，见表2。

2.3 不同静脉麻醉诱导方式PIH 发生率的比较

E 组分别与P 组、E+P 组比较，均有统计学差异（P＜0.05）；P 组与E+P 组间无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

2.4 E 组和P 组一般资料的比较

年龄、麻醉诱导到手术开始时间、高血压、ASA分级、镇痛药种类在两组间存在统计学差异（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

全身麻醉的安全、平稳与合理应用麻醉药物密切相关[6]。丙泊酚或依托咪酯是临床全麻诱导时常用的静脉全麻药物，可以单独应用，也可以复合应用，但此两种静脉麻醉药均会影响患者血压及血流动力学的正常波动。依托咪酯是一种包含咪唑基的羧化物，γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）A型（GABAA）受体是其作用位点，能增强位点对GABA 递质的亲和力。依托咪酯的存在，可以使GABA在较低浓度、甚至低于正常激活浓度的情况下激活GABAA 受体而发挥麻醉作用。丙泊酚主要作用于神经细胞间的突触，调节突触前膜递质的释放及前后膜受体的功能。与依托咪酯不同，丙泊酚调节的受体很多，既可抑制兴奋性神经递质谷氨酸（glutamic acid，Glu）的释放[7]，也可以作用于中枢抑制性的GABAA 受体；但其主要作用位点是中枢抑制性的GABAA 受体[8]。有人认为全麻诱导时使用依托咪酯优于丙泊酚[9]；但也有学者持相反结论[10]。

表1 PIH 组和非PIH 组患者一般资料的比较

表2 PIH 影响因素的Logistic 回归分析

表3 不同诱导方式PIH 发生率的比较

表4 E 组和P 组一般资料的比较

本研究在对PIH 组和非PIH 组进行一般资料的统计学分析后发现，静脉麻醉诱导方式、年龄、禁食时间、诱导后至手术开始前时间、高血压史、急诊手术、ASA 分级等因素，是PIH 发生的可疑危险因素（P＜0.05）。将以上可疑危险因素纳入二元Logistic回归模型，结果表明，静脉麻醉诱导方式、急诊手术、高血压等因素是发生PIH 的独立危险因素。

急诊手术是PIH 发生的独立危险因素，其原因可能与择期手术相比，进行急诊手术的患者由于其潜在疾病及病情而在全麻诱导期更容易导致血流动力学不稳定。高血压病史导致PIH 发生率显著较高的原因可能与高血压患者代偿能力差有关。

静脉麻醉诱导方式是PIH 发生的独立危险因素之一，分析显示：①E 组PIH 发生率显著更高；②E 组和P 组患者其年龄、高血压、ASA 分级、镇痛药种类、麻醉诱导到手术开始时间存在显著差异。

一般认为，与丙泊酚相比，依托咪酯对循环的抑制作用较轻。大量临床试验证实，依托咪酯麻醉诱导和维持比丙泊酚麻醉有更多的优势，其血流动力学更稳定[11，12]。但是本研究结果显示，E 组PIH 发生率显著更高，分析其原因可能与下述原因有关：

①依托咪酯虽不影响交感神经张力，也不影响自主神经系统的反射[13]，但可通过抑制1-1β 羟化酶（一种在线粒体中把胆固醇转化为皮质醇的重要酶）引起可逆性、剂量依赖的肾上腺皮质抑制[14]。单次注射依托咪酯后，镇静和催眠时间大约持续8 min，而肾上腺皮质的抑制时间大约为48 h。也有学者认为，肾上腺皮质的抑制作用会持续到72 h[15]。在人体，依托咪酯产生催眠效应时的血浆浓度高于200 μg·L-1，而浓度在10 μg·L-1时则具有肾上腺皮质抑制效应。术后危重患者由于应用此药已有需要补充肾上腺皮质激素的报道。依托咪酯引起血压下降可能与其抑制肾上腺功能有关。

②由于认为依托咪酯对血流动力学影响较小，因此临床常用于年老及合并心血管功能不稳定患者的麻醉诱导，相对于丙泊酚具有一定的优越性[16]。本研究结果与此结论相一致。在本研究中，与P 组相比，E 组患者年龄显著更大，高血压及ASA 分级中Ⅳ、Ⅴ级的病例显著更多。由于老年患者的心血管系统和中枢胆碱能系统的功能发生退行性改变，心脏的储备功能降低，安静状态时血流动力学可保持相对稳定，但在麻醉时体内的血浆儿茶酚胺浓度降低，且对全麻药物的敏感性增强[17]，容易导致低血压的出现。该结果提示，对于老年患者和危重患者，应用依托咪酯全麻诱导后仍然存在较高的低血压发生率，故此类患者进行麻醉诱导时选用对血流动力学影响小的药物的同时，还要密切观察患者生命体征，加强术中麻醉管理，使血压维持在相对安全的范围。

③E 组复合舒芬太尼诱导的病例显著更多，其结果表明，对于老年患者和危重患者，依托咪酯复合舒芬太尼诱导后可能存在较高的低血压发生率，其机制可能是舒芬太尼对于咽部传入神经有抑制作用[18]。在插管期，与芬太尼相比，舒芬太尼降低儿茶酚胺和β-内啡肽的作用更强。舒芬太尼镇痛作用更强，且作用持续时间也更长，约为芬太尼的两倍[19]。在麻醉诱导后手术开始之前、无手术刺激的情况下，由于作用时间长，舒芬太尼复合依托咪酯诱导在老年及危重患者中更容易导致低血压的发生。麻醉诱导时为了抑制气管插管心血管反应，适量的麻醉药应用是必须的，但是在气管插管的刺激消退后，这些麻醉药对心血管的抑制作用往往就导致了低血压的发生，随着麻醉诱导到手术开始时间的延长，其发生率显著增加，显然这一现象值得临床重视。

本研究存在一些局限性：①目前术中低血压尚无公认的定义的条件下，依据本文低血压标准的研究，其结果及分析可能是有局限性的。②样本量偏小，可能导致一些贡献相对较小的危险因素被低估，也对Logistic 回归分析结果的稳定性有一定影响。

综上所述，对于老年患者和危重患者，应用依托咪酯全麻诱导后仍然存在较高的低血压发生率，依托咪酯引起血压下降可能与其抑制肾上腺的功能有关，也可能与舒芬太尼复合依托咪酯诱导有关，在应用依托咪酯全麻诱导后，要密切关注患者生命体征，加强术中麻醉管理，以减小和避免围术期不良反应及各种并发症的发生。