通降理论组方治疗老年糖尿病合并功能性消化不良

郭华 翟军鹏 侯凤艳 王旭玲

(1北京中医医院顺义医院内分泌科，北京 101300；2首都医科大学附属北京中医医院内分泌科；3黑龙江省中医医院内分泌科)

糖尿病合并功能性消化不良是一种糖尿病胃肠自主神经病变，以嗳气、上腹胀、早饱、上腹痛、食欲不振等为主要临床表现，可持续或反复发作，严重影响患者生活质量。西医治疗糖尿病合并功能性消化不良主要以控制血糖、促进胃肠动力等为原则，可取得一定效果，但以往研究证实停药后易复发〔1〕。中医学治疗功能性消化类疾病拥有丰富经验，讲究辨证与辨病治疗，具有多层次、多环节、多靶点等特点，近年来逐渐受到人们关注，但中药种类复杂多样，如何配伍药物能扩大患者受益仍有待临床探讨。本研究探讨通降理论组方治疗老年糖尿病合并功能性消化不良的效果。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2016年8月至2018年7月黑龙江省中医医院收治的60例老年糖尿病合并功能性消化不良患者，简单随机化分组，每组30例，两组一般资料均衡可比(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2纳入及排除标准 (1)纳入标准：西医符合《老年人功能性消化不良诊治专家共识》中功能性消化不良诊断标准〔2〕；合并糖尿病者，无胃动力异常其他疾病诱因；中医符合《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见(2010)》〔3〕中脾胃不和证标准，症见脘腹胀痛甚或腹泻、食欲减退、食后腹胀、恶心、嗳气、呕吐、泄泻、苔少或无苔、舌淡胖或舌边有齿痕、脉细弱而数；年龄≥60岁；入组前2 w内无促胃动力药物应用史。(2)排除标准：严重肾、肝、心功能不全者；由肝胆胰系统等非糖尿病造成胃动力异常者；严重糖尿病足者；糖尿病酮症酸中毒者；存在相关药物过敏史者。

1.3方法

1.3.1对照组 给予西医综合治疗。包括二甲双胍缓释胶囊(生产厂家：四川德峰药业有限公司，批准文号：国药准字H20051722)0.25～0.5 g/次，1～2次/d，口服或(和)皮下注射胰岛素，长期应用；柠檬酸莫沙必利(生产厂家：成都康弘药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20031110)5 mg/次，3次/d，口服，连续应用6 w。并给予患者健康教育，嘱患者保持低脂、少量多餐，适当运动，禁辛辣刺激饮食，保证充足睡眠。

1.3.2观察组 在对照组基础上予以通降理论组方。方剂组成：柴胡、焦三仙、鸡内金、香附、佛手、香橼、黄芩各10 g，法半夏9 g、大腹皮6 g，由医院中药室统一煎制，1剂/d，300 ml/剂，早晚分次温服，连续应用6 w。

1.3.3中医症候积分 胃脘满闷、餐后饱胀、早饱、恶心呕吐、食欲不振、嗳气、胃脘疼痛按照无、轻度、中度、重度分为0、2、4、6分，中医症候积分取各项之和〔4〕。

1.3.4胃排空率检查 空腹>10 h，检查前摄入标准餐，先摄入300 g三明治面包，再饮用200 ml纯牛奶，要求5 min内进食完毕，吞服含有20根小钡条胶囊，即刻取仰卧位拍腹平片，明确钡条进入胃内，禁饮食，6 h后再次仰卧位拍腹平片，计数胃内残留小钡条数目，胃排空率=(20-残留钡条数)/20×100%。

1.3.5血清学检测 (1)主要试剂：空腹血糖(FPG，上海时代生物科技有限公司)；糖化血红蛋白(HbA1c，北京九强生物技术股份有限公司)；胃动素(MTL，上海沪鼎生物有限公司)；胃泌素(GAS，北京福瑞生物工程公司)；生长抑素(SS，北京市福瑞生物工程公司)；C型尿钠肽(CNP，上海酶联生物)；环磷酸鸟苷(cGMP，上海恪敏生物科技有限公司)。(2)检测方法：采集肘部静脉血3 ml，离心，以放射免疫法检测MTL、GAS、SS水平，以酶联免疫吸附试验测定血清CNP、cGMP水平。

1.4疗效判定 根据中医症候积分变化评定疗效，降低>80%、50%～80%、<50%分别为显效、有效、较差，总有效率=(显效+有效)/总例数×100%〔5〕。

1.5观察指标 ①比较两组治疗6 w后总有效率。②比较两组治疗前、治疗6 w后FPG、HbA1c水平。③比较两组治疗前、治疗6 w后中医症候积分、胃排空率。④比较两组治疗前、治疗6 w后胃肠激素指标：血清MTL、GAS、SS水平。⑤比较两组治疗前、治疗6 w后血清CNP、cGMP水平。⑥比较两组不良反应，并随访半年，统计两组复发率：复发判断标准为出现功能性消化不良症状≥1个月或胃排空时间延长0.5 h以上。

1.6统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1疗效 治疗6 w后观察组总有效率〔96.67%(29例)，显效19例，有效10例，较差1例〕明显高于对照组〔70.00%(21例)，显效9例，有效12例，较差9例〕，差异有统计学意义(χ2=7.680,P=0.006)。

2.2两组FPG、HbA1c水平比较 两组治疗前及治疗6 w后FPG、HbA1c水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。但两组治疗6 w后FPG、HbA1c水平均明显低于治疗前，差异均有统计学意义(均P<0.001),见表2。

2.3两组中医症候积分、胃排空率比较 治疗前，两组中医症候积分、胃排空率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗6 w后，两组中医症候积分均明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.001);两组胃排空率均明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表3。

2.4两组胃肠激素指标水平比较 治疗前，两组血清MTL、GAS、SS水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗6 w后，两组血清MTL、GAS均明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)；两组SS均明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表4。

2.5两组血清CNP、cGMP水平比较 治疗前，两组血清CNP、cGMP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6 w后，两组血清CNP、cGMP水平均明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表5。

2.6两组不良反应、复发率比较 两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随访半年，两组均无脱落病例，观察组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表2 两组FPG、HbA1c水平比较

表3 两组中医症候积分、胃排空率比较

表4 两组血清MTL、GAS、SS水平比较

表5 两组血清CNP、cGMP比较

表6 两组不良反应、复发率比较〔n(%),n=30〕

3 讨 论

糖尿病合并功能性消化不良是一种胃动力障碍疾病。调查显示，1型、2型糖尿病中分别有约30%、60%存在胃肠动力障碍，不仅影响患者饮食，亦可降低口服降糖药物吸收效率，形成糖尿病、功能性消化不良相互影响的恶性循环〔6〕。因此研究治疗糖尿病合并功能性消化不良有效方法对控制患者病情意义重大。西医治疗糖尿病合并功能性消化不良常给予柠檬酸莫沙必利等药物，但实践发现疗效欠佳〔7〕。

中医学中糖尿病合并功能性消化不良属于“消中”、“痞满”等范畴。《千金翼方》曰，“食不消，食即气满，小便数起，胃痹也”；《辨病证录》载有“消渴之症，皆脾坏而肾败”，可见糖尿病合并功能性消化不良病位在胃，与脾有关。脾胃升降理论认为，人体脏腑经络功能活动及相互间关系，均依赖气机升降出入。《医说》载有，“脾胃居中，为上下升降之枢纽”。《素问》载有，“胃者六府之海，其气亦下行”。燥与湿相辅相成，升或降的失常，可造成降或升的不利，脾胃升降失宜，则运化失司，水谷精微无以输布，故以脾升胃降为治疗原则。通降理论组方柴胡、黄芩、法半夏清热解毒、燥湿化痰，可去除阻碍气机的有形湿邪，助脾升运之力；香橼、佛手、香附、大腹皮主降，利膈止呕、和胃止痛、疏肝理气，助胃气顺降；鸡内金、焦三仙既可消积健脾，又可帮助通降胃气，诸药合用，可共奏益气健脾、升清降浊、宽中和胃之功效，促使脾胃各司其职，恢复正常运化。

动物学实验表明，以疏肝健脾和胃通降法治疗胆汁反流性胃炎，可降低大鼠胃窦组织、胃体组织及胃液胆汁酸含量〔8〕。白亦冰等〔9〕研究以疏肝通降法(旋丹乌贝汤颗粒剂型)治疗反流性食管炎，发现治疗后患者临床症状得到明显改善。陈润清等〔10〕指出，和胃通降穴位贴敷法能促进妇科腹腔镜手术患者胃肠功能康复。可见以通降理论为指导，治疗胃肠道疾病是可行的。与以上研究不同的是，本研究结果提示通降理论组方可改善患者症状及胃动力，疗效显著。现代医学认为，通降理论组方含有橙皮甙、柠檬酸、黄酮、香豆素等多种成分，能促进肠胃里蠕动和消化液分泌、排除肠内积气、止呕、解除胃肠平滑肌痉挛、松弛肠平滑肌、增加胆汁流量等，故能改善胃肠道功能〔11，12〕。

研究指出，消化器官功能受胃肠激素调控〔13〕。MTL可促进胃肠运动，加速小肠的传递时间〔14〕；GAS是由G细胞分泌一种重要胃肠激素，可刺激壁细胞分泌盐酸，增加主细胞分泌胃蛋白酶原，延缓胃排空〔15〕；SS可抑制胃肠运动与消化道激素分泌，能通过调控神经系统抑制垂腺体对进餐、运动、应激等分泌反应〔16〕。本研究结果提示通降理论组方可调节机体胃肠激素，这可能是其改善胃动力作用机制之一。

CNP存在于中枢神经系统、胃肠道等，可与下游基因作用，在胞内转化为第二信使cGMP，激活下游通路〔17，18〕。动物学研究发现，与正常大鼠比较，功能性消化不良大鼠血清CNP含量、胃平滑肌B型钠尿肽受体(NPRB)蛋白、cGMP表达升高，说明功能性消化不良大鼠存在CNP-NPRB-cGMP信号通路改变，而给予干预措施后，大鼠胃排空率升高，血清CNP含量、平滑肌NPRB、cGMP含量降低，提示CNP-NPRB-cGMP信号通路参与了功能性消化不良的发生〔19〕。国外相关资料亦表明，CNP、cGMP与胃肠道功能障碍有关〔20，21〕。本研究结果提示通降理论组方可调控CNP、cGMP表达，这可能是其另一作用机制。此外，本研究还说明通降理论组方可减少疾病的复发。值得注意的是，中药种类较多，本研究结合长期临床经验，自拟通降理论组方，结果证实疗效显著，可为老年糖尿病合并功能性消化不良的治疗提供参考。本研究尝试对其作用机制进行探讨，但不足之处在于，纳入样本量较小、随访时间有限、未从胃组织学角度进行观察，更可靠数据仍有待后续探讨。