妊娠期糖尿病合并未足月胎膜早破与阴道微生物感染及妊娠结局的相关性

贾燚鑫，宋志慧，高春燕，高然

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）的定义为妊娠孕周满28 周且未满37 周时，在临产前出现胎膜破裂且伴有临床症状，是产科常见的并发症，发生率约为3.5%[1]。PPROM 可引起宫内感染及新生儿感染等各种并发症，严重影响母婴健康，需要进行早期干预，也是产科医生临床工作的重难点之一[2]。正常的阴道菌群以乳杆菌为主，可以维持阴道酸性环境，防止其他致病菌定植，是维持菌群低多样性的重要因素[3]。胎膜早破的发生与阴道微生物稳态的破坏密切相关，母体生殖道的感染是胎膜早破的重要病因，如阴道B 族链球菌（GBS）、支原体及衣原体（CT）等[3]。尤其是在合并妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的孕产妇中，由于阴道菌群正常结构发生变化，阴道乳杆菌数量下降，微生物平衡遭到破坏，更容易造成异常病原体的定植，从而导致胎膜早破的发生[4]。本研究旨在探究GDM 合并PPROM 的产妇阴道菌群分布与妊娠结局的相关性，以期更好地指导临床实践。

1 对象与方法

1.1 研究对象以2019 年6 月—2020 年6 月在我院分娩的GDM 合并PPROM 的产妇为研究组（n=64），以同期在我院分娩的正常产妇为对照组（n=50）。2 组产妇的年龄、体质量指数（BMI）、孕周、孕次、产次比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。2 组产妇的妊娠管理均由同一组具有丰富产科工作经验的医师施行。本研究已经我院伦理委员会批准，所有产妇均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 研究组纳入标准：符合GDM 的诊断标准[5]；符合PPROM 的诊断标准[6]；单胎妊娠；按时产检；在我院成功分娩。排除标准：发现PPROM 后自行使用药物；妊娠期未按医嘱使用药物；合并心、肝、肾等系统疾病；拒绝签署知情同意书。

1.2.2 对照组纳入标准：妊娠后未使用过药物；无妊娠合并症；单胎妊娠；按时产检；在我院成功分娩。排除标准：妊娠期未按医嘱使用药物；合并心、肝、肾等系统疾病；拒绝签署知情同意书。

1.3 研究方法2 组产妇均在入组时进行分泌物标本收集，取阴道分泌物用于GBS、细菌性阴道病（BV）及假丝酵母菌（CM）的检测，取宫颈分泌物进行解脲支原体（UU）及CT 的检测。患者取膀胱截石位，消毒外阴后使用一次性阴道窥器暴露阴道壁及宫颈，使用3 支无菌棉签在距阴道外口5 cm 处取阴道分泌物，另使用2 支无菌棉签在宫颈管内1 cm 处顺时针转动2 周，停留5 s 后取出。将棉签置于干燥试管中，密封并做好标记。

GBS 检测：在GBS 显色平板（郑州安图生物工程股份有限公司，生产批号：20190212）上培养后采用全自动细菌鉴定药敏分析仪（法国梅里埃公司）进行药敏实验，操作严格按照说明书进行。BV 检测：使用BV 测定试剂盒（珠海丽珠试剂股份有限公司，生产批号：20190810），先将棉签在pH 试纸上点压进行pH 值判读，然后将棉签浸入提取液，将提取液滴加至反应板，每孔1 滴，在37 ℃条件下孵育15 min，观察颜色变化，以pH 值＞4.5、唾液酸酶孔蓝色、过氧化氢孔不变色为阳性。CM 检测：将棉签浸入CM 培养液中，37 ℃培养48 h 后于显微镜下观察有无孢子，有则为阳性。UU 及CT 检测：采用UU 及CT 快速免疫测定试剂盒（上海之江生物科技股份有限公司，生产批号：20190430），将试剂盒提取液加入样品试管中，使棉签充分浸入，后将提取液滴入检测块，若出现一条红线则结果为阳性。

1.4 观察指标记录2 组产妇GBS、BV、CM、UU 及CT 感染情况；记录2 组产妇不良妊娠结局的发生情况，包括胎儿窘迫、绒毛膜羊膜炎、新生儿肺炎及新生儿病理性黄疸。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。定量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本均数的t 检验；定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验，使用列联系数评价相关性。所有检验均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组产妇阴道微生物感染情况比较及GDM 合并PPROM 与微生物感染的相关性分析2 组产妇GBS、UU 及CT 的感染率比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），BV、CM 感染率比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2。GDM 合并PPROM 与GBS、UU 及CT 感染呈正相关（列联系数r 分别为0.293、0.202 和0.189），且与GBS 感染相关性最显著。

2.2 GDM 合并PPROM 患者微生物感染的妊娠结局GBS 感染组绒毛膜羊膜炎及新生儿肺炎的发生率高于未感染组（P＜0.05），胎儿窘迫及新生儿病理性黄疸的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且GBS 感染与绒毛膜羊膜炎及新生儿肺炎呈正相关（列联系数r 分别为0.375 和0.248）。UU 感染组新生儿病理性黄疸的发生率高于未感染组（P＜0.05），胎儿窘迫、绒毛膜羊膜炎及新生儿肺炎的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），且UU 感染与新生儿病理性黄疸发生呈正相关（列联系数r=0.489）。CT 感染组新生儿病理性黄疸、绒毛膜羊膜炎及新生儿肺炎的发生率高于未感染组（P＜0.05），胎儿窘迫的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），且CT 感染与绒毛膜羊膜炎及新生儿肺炎、新生儿病理性黄疸发生呈正相关（列联系数r 分别为0.277、0.239 和0.292）。BV 感染组新生儿肺炎的发生率高于未感染组（P＜0.05），绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫及新生儿病理性黄疸的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），且BV 感染与新生儿肺炎发生呈正相关（列联系数r=0.245）。CM 感染组与未感染组的绒毛膜羊膜炎、新生儿肺炎、胎儿窘迫及新生儿病理性黄疸发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 2 组一般情况比较 （x±s）

3 讨论

PPROM 是产科常见的并发症，但其发病机制尚不清楚，研究发现PPROM 的常见致病因素包括母体生殖道感染、羊膜腔压力过高、胎膜受力不平衡及创伤营养等因素[2]；其中母体生殖道感染是PPROM的首要发病因素，正常状态下阴道菌群可抵御病原菌的入侵与定植，但当母体合并GDM 时，阴道微生态及免疫抑制导致孕产妇抵抗力下降，从而导致胎膜早破等各种并发症的发生[7]。新生儿病理性黄疸、新生儿肺炎等是PPROM 常见的不良妊娠结局[8]，若处理不当，对母婴健康危害极大，因此对于这类人群的早期识别与管理具有重要的临床意义。

表2 2 组产妇阴道微生物感染情况比较 例（%）

表3 微生物感染者的妊娠结局比较 例（%）

本研究中，GDM 合并PPROM 产妇具有更高的GBS、UU 及CT 感染率，而BV 及CM 的感染率差异无统计学意义，说明在GDM 合并PPROM 的产妇人群中存在特定病原体感染。正常的阴道菌群是以乳杆菌为主导的，可以分为5 种社区类型，其中4 种社区类型以不同种属的乳酸杆菌为主，另1 种呈现多种菌种共存的平衡状态[9]；乳杆菌可以产生乳酸、过氧化氢等多种活性代谢物质，有助于防止各种病原体定植导致阴道菌群稳态破坏[10]。在妊娠状态下，女性机体处于高雌激素水平，雌激素促进阴道上皮细胞分泌大量糖原，有利于乳杆菌的生长，因此在妊娠妇女中阴道菌群丰富及多样性进一步降低，体现在支原体、CT 等病原体含量明显降低，细菌载量提高，但妊娠期分泌物较多，局部免疫力降低，更容易发生菌群失调[11]。而与正常的产妇相比，GDM 的产妇阴道菌群结构发生了变化，局部抵抗力低，处于免疫抑制的状态，从而更容易导致病原体的定植，可导致支原体、CT 及阴道真菌感染率明显升高，而这类病原体的感染更是导致PPROM 发生的重要病因[12]。

本研究中，产妇PPROM 与GBS、UU 及CT 感染呈正相关（r 分别为0.434、0.272、0.157，均P＜0.05），且与GBS 感染相关性最高，说明PPROM 的发生与GBS、UU 及CT 这类病原体的感染有一定关系，且GBS 感染与PPROM 相关性最强。GBS 又称无乳链球菌，是一种革兰阳性球菌，属于兼性厌氧菌，可存在于健康人群的阴道和直肠内，正常人的带菌率约为20%，但发生菌群异位及阴道菌群失调时，可导致疾病的发生，是一种条件致病菌[13]。研究表明GBS 可穿过绒毛膜，对其产生吸附作用，诱发局部炎症反应，免疫细胞趋化，下调细胞骨架上的角蛋白，从而加速绒毛膜的变性水肿，导致PPROM 的发生[14]。UU 与CT 更是常见的性传播疾病病原体，其中生殖道UU感染可诱发局部产生多种水解蛋白酶如胶质酶、蛋白酶等，在降解病原微生物的同时，对临近部位的胎膜机制也产生了降解，从而导致PPROM 的发生[15]。CT 是一类寄生在细胞内的病原体，常与UU 一起发生混合感染，可提高黏蛋白活性，促进其对胎膜屏障的水解作用[16]。既往研究表明UU 及CT 与胎膜早破发生呈正相关[17]，本研究结果与之一致。

本研究中，绒毛膜羊膜炎的发生率在GBS、CT 感染组中升高（P＜0.05），新生儿肺炎的发生率在GBS、CT、BV 感染组中升高（P＜0.05），新生儿病理性黄疸的发生率在UU 及CT 感染组中升高（P＜0.05），说明不良妊娠结局的发生与GBS、CT 等病原体的感染有关，且特定病原体可提高某种不良妊娠结局的发生率。不良妊娠结局可分为母体不良结局（如产后出血、早产、子宫内膜炎、绒毛膜羊膜炎）和新生儿不良结局（如新生儿肺炎、新生儿病理性黄疸等新生儿感染类疾病）[18]。在PPROM 产妇中，GBS 的感染率可达60%，明显高于正常组，GBS 感染导致绒毛膜羊膜炎及新生儿肺炎的发生率也明显高于未感染组，说明GBS 的感染引起PPROM 的发生，导致上行感染，以及在新生儿经产道娩出时与病原体直接接触发生感染，由此引发不良妊娠结局[19]。新生儿病理性黄疸的发生与UU 及CT 导致的胎膜早破有关，但与UU 及CT 病原体无特异性关系，既往研究发现在足月胎膜早破中新生儿病理性黄疸的发生率也明显升高，可能是产程、孕周等多种因素共同作用的结果[20]。

综上所述，在有GDM 的妇女中进行阴道微生物检测具有重要意义，尤其是GBS、UU 及CT 的感染可能会导致PPROM 的发生，并进一步导致不良妊娠结局，如绒毛膜羊膜炎及新生儿肺炎等。