瑞芬太尼在老年病人胆囊腹腔镜手术麻醉中的应用体会

秦剑

(晋中市中医院麻醉科，山西 晋中 030600)

0 引言

腹腔镜胆囊切除术凭借自身优势广泛应用于临床，包括视野清晰与微创、术后恢复快等，但二氧化碳气腹等手术应激反应大，尤其是对于合并症多与机体储备能力弱的老年患者，对手术麻醉的要求更高。临床实践表明，在手术麻醉中应用瑞芬太尼，血流动力学更加稳定，手术应激反应小，临床应用安全有效；现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院收治的96 例行胆囊腹腔镜手术的老年病人当作实验对象，ASA 分级Ⅱ-Ⅲ级；患者及家属均知情同意。排除临床资料不全、严重合并症、手术禁忌症、长期服用阿片类或安定药物者。根据麻醉药物差异分组各48 例，对照组年龄平均(67.3±4.2)岁；男性23 例，女性25 例。研究组年龄平均(66.5±4.6)岁；女性26 例，男性22 例。基线资料比对差异不明显，P＞0.05。

1.2 方法

两组均采行气管插管操作以控制呼吸，术前20min 静注0.5mg 阿托品。研究组诱导时予以3µg/kg 芬太尼，2mg/kg 丙泊酚，待意识消失后，静脉推注0.6mg/kg 罗库溴铵辅助插管，术中予以瑞芬太尼，丙泊酚，七氟烷维持，术后停止输注麻醉药物。对照组诱导时予以3µg/kg 芬太尼，2mg/kg 丙泊酚，待意识消失后，静脉推注0.6mg/kg 罗库溴铵辅助插管，术中予以丙泊酚，七氟烷维持，术后停止输注麻醉药物。

1.3 观察指标

观察两组TT T0(麻醉诱导前)、T1(诱导后插管前)、T2(气管插管后)、T3(术毕)时的血流动力学指标水平变化，包括血压与心率指标。观察两组临床指标，包括清醒时间、拔管时间、睁眼时间、呼吸恢复时间等指标。记录两组不良反应率。

1.4 统计学方法

数据处理用SPSS 17.0 软件，以均数±标准差表示的计量数据，行秩和检验；以百分数表示的计数资料，行卡方检验；组间统计学差异用P＜0.05 表示。

2 结果

2.1 血流动力学变化

两组在T0、T1 时血压与心率指标比较差异不明显，P＞0.05。研究组在T2、T3 时的血压与心率指标低于对照组，P＜0.05。如表1 所示。

表1 血流动力学指标比较 ( ±s，n=48)

表1 血流动力学指标比较 ( ±s，n=48)

组别 指标 T0 T1 T2 T3对照组 心率(次/min) 97.52±15.21 113.25±12.52 124.52±11.52 131.25±13.25舒张压(mmHg) 76.85±13.25 74.52±16.32 73.25±15.36 91.25±17.25收缩压(mmHg) 127.85±19.35 123.25±14.25 114.62±15.36 157.52±19.36研究组 心率 97.61±13025 112.32±11.25 112.35±8.36 126.36±10.36舒张压 74.36±16.32 73.52±13.25 65.25±13.25 70.35±16.25收缩压 125.36±18.36 122.35±12.35 115.36±14.36 131.25±19.62

2.2 临床指标

研究组完全清醒时间、拔管时间、睁眼时间与呼吸恢复时间均短于对照组，P＜0.05；如表2 所示。

表2 临床指标比对 ( ±s，min)

表2 临床指标比对 ( ±s，min)

指标 对照组 研究组 t P呼吸恢复时间 15.62±3.25 5.21±1.21 20.797 0.000睁眼时间 21.36±3.62 8.14±2.33 21.275 0.000拔管时间 25.62±5.27 11.25±1.36 18.292 0.000完全清醒时间 28.28±5.62 14.25±1.34 16.824 0.000

2.3 不良反应

研究组出现恶心呕吐2 例、尿潴留1 例、瘙痒1 例，发生率为8.33%。对照组出现恶心呕吐6 例、尿潴留3 例、瘙痒4 例，发生率为27.08%。组间比较差异存在统计学意义(χ2=5.790，P=0.016)。

3 讨论

老年患者因器官组织衰退，对腹腔镜胆囊手术的耐受力差，为避免出现手术意外，应当严格控制手术麻醉操作，以切实发挥腹腔镜手术的并发症少等临床应用特征优势[1-3]。手术之前展开心率失常与糖尿病等合并症对症治疗，加强病情评估，合理选择麻醉药物[4]。

二氧化碳气腹是腹腔镜胆囊切除术中常见操作，但易引起腹内压升高与气体弥散吸收等不良情况，对交感神经系统有刺激作用，继而引起血流动力学指标发生异常表现，加剧了高血压与心率加快等应激反应表现。腹腔血管受压力度随着腹压升高而增大，同时静脉回流与肾血流量随之降低，神经分泌激素量增大。高碳酸血症也会提高手术刺激性，随着心肌耗氧量的提高，血压升高与脑出血风险加剧；对此，在腹腔镜胆囊切除术中应当确保麻醉诱导的快速性以及镇静的充分性，稳定患者生命体征，确保患者处于最佳放松状态，以缩短术后苏醒时间，同时降低术后恶心呕吐、尿潴留、瘙痒等不良反应发生率，实现医疗资源优化与高效利用，以及医疗服务质量持续改进。术中建立二氧化碳气腹要求与手术短效麻醉特征等，对麻醉方案提出了安全有效等方面的更高标准，为满足腹腔镜术后快速苏醒与足够麻醉深度等要求，应当合理选择麻醉药物类型，药物科学配伍，以切实发挥胆囊腹腔镜切除手术的作用价值。

瑞芬太尼的药代动力学特征包括µ受体激动剂、血脑平衡时间短、非特异性酯酶水解、代谢产物无药理作用、无蓄积作用。麻醉作用消失快，以较快速度的代谢清除有关，即使输注4h 也无积蓄担心[5-7]。非特性酯酶水解后大部分为酸性代谢物，不足2%水解为羟基代谢物，最终经过肾脏排出。体内清除率与年龄、体重等因素无关，通常经过尿液排除体外，更不受肝肾功能影响，肝硬化患者也可使用，与健康人在药代动力学方面差异不明显，个体差异影响较小，更适用于老年患者。瑞芬太尼血浆蛋白结合率为70%，分布容积为0.39L/kg，达峰值时间1.2min，清除率为41.2mL/kg/min，清除半衰期为9.4h，血流动力学影响小且不良反应率低，临床应用更加安全可靠[7]。即使反复或长时间输注瑞芬太尼麻醉药，代谢速度几乎不会出现明显变化，更不会在体内积蓄，从而影响肝肾功能或加剧手术刺激。

七氟烷是外科手术麻醉的常用药物，合理改变麻药药物的使用方式，能在提供满意的麻醉效果，同时还具有额外的心肌保护作用。与此同时，应当确保患者得到更个体化的围术期麻醉管理方案和个体化治疗，为提高老年患者围术期安全性和长期预后发挥重大作用。丙泊酚属于新型短效全身麻醉药物，使麻醉诱导与维持常用药物，有清除率高与作用时间短及起效快等优势特征，但应当合理控制应用的剂量，避免剂量过小引起的镇静不足，与剂量过大引起的心血管抑制与呼吸抑制等不良情况。

本次研究结果显示，瑞芬太尼联合用药的镇静效果理想，确保了手术中的麻醉效果与应激反应抑制。而丙泊酚能够规避术中插管与术中有创操作应激等危险因素的影响，从而降低心血管并发症发生率，并减少了瑞芬太尼的用药。而瑞芬太尼可降低丙泊酚维持麻醉所需的血浆浓度，加速患者苏醒。联合七氟烷的保护心肌作用，可有效降低麻醉药物与手术应激对心血管的损坏，患者苏醒时间更快，麻醉与手术安全性显著提高。

综上所述，老年腹腔镜手术应用瑞芬太尼麻醉效果更加安全有效，值得深入研究。