经脐单孔腹腔镜在妇科良性疾病中的应用

杨明明，张占薪，谭秀丽

(郑州人民医院 妇产科，河南 郑州 450000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年6 月至2020 年3 月于郑州人民医院郑东院区妇科行腹腔镜手术患者病例，收治的良性疾病如子宫肌瘤、异位妊娠、良性卵巢肿瘤、单纯附件囊肿，其中20 例行经脐单孔腹腔镜手术为单孔组，选取相同疾病类型30 例行传统腹腔镜手术为对照组。

1.2 选取标准

纳入标准：(1)经彩色多普勒超声或盆腔磁共振等影像学检查确诊为为妇科良性疾病，患者如异位妊娠、附件良性肿物、子宫肌瘤(子宫肌瘤＜10cm，且个数＜3)；(2)有明确手术指征，充分告知患者手方式，签署知情同意书。排除标准：(1)可疑恶性肿瘤；(2)既往有长期服用抗凝药物史；(3)合并心、肝、肾等重要脏器功能不全无法耐受手术；(4)排除子宫内膜异位囊肿等可能有盆腔粘连的患者；(5)伴有严重智力障碍或精神病。

1.3 观察指标

两组患者一般资料：年龄、身高、体重、BMI(体重kg/身高m2)、病灶平均径线长度(单位mm)；围手术期相关指标：手术时间、术中出血量、术前血红蛋白，术后血红蛋白、术后血红蛋白下降情况、术后排气时间、术后住院天数及术后24 小时疼痛评分(采用视觉模拟评分量表VAS 量表)，共计0～10 分，分数与疼痛程度成正比；术中及术后有无并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行处理分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差(±s)表示，计量资料非正态分布用中位数表示，计量资料组间比较符合正态分布采用t 检验，两个组的数据非正态分布应用Mann-Whitney U 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄，体重指数(BMI)，病灶大小无统计学意义，P＞0.05。详见表1。

2.2 两组患者不同手术方式的手术时间比较单孔腹腔镜下输卵管开窗取胚术、囊肿剥除术、子宫切除术手术时间均长于多孔组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

2.3 两组患者围手术期数据比较，两组术中出血、术后24h最高体温、术后Hb 下降程度、术后住院时间、术后排气时间、疼痛评分，均无明显差异，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 两组术后并发症

3 讨论

育龄期女性是妇科良性疾病的高发人群，对手术切口的美容度要求高，单孔腹腔镜在传统腹腔镜基础上，利用脐部天然的瘢痕，自脐部作一长约2～3cm 的手术切口，通过单孔多通路完成手术，将手术切口隐藏在脐部，除具有传统腹腔镜手术疼痛减轻，术后恢复快、围手术期并发症少等优点外，还具有美容效果的优点，因此更容易受到女性的青睐。

该研究结果两组患者一般资料无显著性差异，具有可比性。对于两组手术时间可见经脐单孔腹腔镜手术时间长于传统腹腔镜手术时间，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。该手术的方式的一些困难及难点如：由于手术方式为单孔多通道，造成手术器械及光学系统的相互干扰即“筷子效应”；同轴操纵；画面立体感差，镜头在腹腔内外易与手术器械相互干扰，画面稳定性差。与传统腹腔镜相比，LESS 对于操作者的技术熟练程度要求较高，难度较大，要求术者不但要有良好的传统腹腔镜手术基础和镜下空间感，并需要能够熟练地掌握单孔腹腔镜特有的曲状器械的使用或与传统器械的混合使用[1,2,3]。此外LESS 特殊的学习曲线，要求有一定的腹腔镜手术基础，又需要长期、反复的练习，增强手术技巧和熟练程度。随着手术例数的增多，附件切除术的学习曲线较平滑缓和，手术时间缩短并不明显，而卵巢囊肿剥除的手术时间随着例数的增加手术时间显著下降，一项有关卵巢畸胎瘤剥除术最新的研究表明：单孔腹腔镜手术时间明显短于传统腹腔镜手术时间[4]，且单孔腹腔镜更易于标本的取出。附件切除的平均手术时间明显短于卵巢囊肿剥除的时间，因此对于单孔腹腔镜的开展，可先从附件手术开始起步，如异位妊娠中的输卵管切除术，随着手术技术的提高再逐步开展卵巢和子宫方面的手术[5]。随着对经脐单孔腹腔镜的认识及更多的技巧，如可调节的缝合线对肿瘤或卵巢进行悬吊行卵巢部位相关手术[6]，弯曲的手柄将有助于避免腹腔外侧的交叉，以及器械的发展和适当的设备将减少这个新手术的初始复杂性和学习曲线时间，我们有理由相信，随着对单孔手术的认识加深，可减少手术时间[7]。关于术后结果，与传统的腹腔镜方法相比，LESS 提供的美容手术的优势是明显的。此外，在我们的病人身上观察到，腹部小切口可以缩短病人的康复时间。

表1 2 组患者一般资料比较

表2 不同手术方式的手术时间比较

表3 2 组围手术期资料比较

表4 2 组患者术后不良反应及并发症情况

对于手术并发症，该研究未出现并发症，手术均顺利，切口均愈合良好，均无脐疝发生。有关手术切口的并发症，包括血管和粘性损伤、术后疝气、感染和疼痛仍然是重要的问题，在腹腔镜手术中使用更少和更小的切口可以进一步降低这些风险[8]。对于脐疝的形成，目前认为肥胖是引起并发症的唯一因素，加拿大一项研究，通过对211 名患者行单孔腹腔镜手术，总脐疝气率为2.4%，作为衡量肥胖的指标BMI[9]，可将BMI 作为患者是否可行单孔腹腔镜的参考指标之一。对于手术的安全性和可行性，多项研究均已验证，一项对子宫切除术的研究分析表明即使是复杂的病例和先进的手术操作，子宫切除术在可行性、安全性和有效性方面取得了良好的效果[10]。

对于术后疼痛评分，该研究并未发现两组疼痛评分有差异性，有关疼痛评分，不同研究有所不同，一些文献中显示越来越小的切口被认为可以降低发病率，更快的恢复和更少的疼痛[11-13]，但也有研究表明术后疼痛，两组并无差异[14]。造成术后疼痛可能受到后腹胀、肩痛不适的影响，对于术后疼痛研究，仍需较大的样本量和更合适的疼痛评分进一步分析。

对于经脐单孔腹腔镜手术我院仍处于起步阶段，对于行该手术患者的指征严格，且样本量较少，仍需要不断的进行探索和研究。