298例儿童呼吸系统疾病抗菌药物应用情况探究

王桂玲，耿雨作，王媛媛，段昌丰，李江全

儿童呼吸系统疾病包括上下呼吸道急慢性感染性疾病、呼吸道变态反应性疾病、胸膜疾病、呼吸道异物、呼吸道肿瘤、呼吸系统发育畸形等[1]。儿童呼吸系统疾病的诊疗过程中抗菌药物的使用非常普遍，疾病严重程度、监护人的文化水平、药店从业人员的专业素养、医生对抗菌药物合理使用的概念、管理部门监管的力度等都与其有关。为探究本地区儿童呼吸系统疾病抗菌药物的使用现状，我们对进入研究的298例呼吸系统疾病患儿的诊疗资料进行回顾性总结分析，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 调查对象为2017年12月至2019年1月就诊于宿迁市中医院的呼吸系统疾病患儿。同时剔除部分资料提供不完整、家长不愿配合者，最终纳入病例数298例，其中男152例，女146例，男女比例1.04∶1；年龄2～12岁，中位年龄4.15岁。

1.2 方法 制定统一的儿童呼吸系统疾病就诊情况调查表，通过医生问诊登记、家长口述等方式，采集内容包括患儿一般资料，临床表现，辅助检查，诊断及用药状况等。问诊医护人员经统一培训。由专人进行数据录入整理，并随机抽样20%进行核实。本研究通过了宿迁市中医院医学伦理委员会的审查。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常见抗菌药物品种及使用率情况 298例呼吸系统疾病患儿病历中抗菌药物使用品种达27种，总使用率为85.2%。口服抗菌药物占62.2%，注射抗菌药物占50.8%。处方常见的抗菌药物依次为头孢菌素类(63.4%)、青霉素类(41.3%)、大环内酯类(31.8%)、其他(7.0%)等。其中第三代头孢类的使用率较高，经验用药多见，针对性不强。本次调查中，还出现一些儿童不宜使用的抗菌药物，如氨基甙类、喹诺酮类等，均属家长从药店自购服用。具体品种及使用率见表1。

表1 抗菌药物品种及使用率

2.2 抗菌药物联用情况 本研究中，两种抗菌药物联用比例比较高，缺少病原学依据。其中二级以上医院住院处方，联合用药指征把握基本合理。处方来自一级医院、社区卫生服务中心或药店自购使用的占二联用药65%，缺少病原学依据。具体如下：单用一种抗菌药物者占61.4%，二者联用30.8%，三联和四联分别为7.4%和0.3%，4种情况比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。其中常见联用种类：头孢菌素类+青霉素类，占56.7%；头孢菌素类+大环内酯类36.2%。

2.3 常见呼吸系统病种抗菌药物使用情况 本研究中，儿童常见的呼吸系统疾病依次为急性上呼吸道感染(39.6%)、气管支气管炎(18.5%)、支气管肺炎(12.1%)、毛细支气管炎(11.0%)、大叶性肺炎(7.0%)、急性感染性喉炎(6.0%)、支气管哮喘(5.7%)等。其中急性上呼吸道感染患儿抗菌药物使用率占63.2%，气管支气管炎患儿抗菌药物使用率达83.7%。经验性用药占很大比例，处方指征模糊。各疾病抗菌药物使用率比较，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表2 抗菌药物联合使用情况[n(%)]

表3 常见呼吸系统病种及抗菌药物使用情况[n(%)]

2.4 给药途径方面 298例呼吸系统疾病患儿病历中抗菌药物给药途径中以口服最为常见,占62.2%，其次为静脉给药,占50.8%。静脉滴注抗菌药物时，门诊患儿大多是每天输液一次，住院患儿则每天分两次或三次输液，对抗菌药物的半衰期把握的更好。一级医院和社区诊所以口服加静脉滴注为主。

3 讨论

抗菌药物不合理使用在儿科临床一直存在，由此导致耐药菌株的增多已成为临床医生不可回避的难题。20世纪90年代起第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的广泛应用，诱导了耐药菌株，出现了如革兰阴性杆菌中超广谱β-内酰胺酶和大环内酯耐药菌株等问题[2]。临床上儿童易发生感染性疾病，特别是呼吸道感染居多，也是应用抗菌药物最多的群体之一。因儿童处于生长发育阶段，免疫机能发育尚未成熟，脏器功能不完善，药物在其体内的代谢、排泄过程与成人不同，抗菌药物的不合理应用很容易导致不良反应发生、扰乱机体微生态、促进耐药菌株产生[3]。结合本次研究，我们发现本地区儿童呼吸系统疾病中抗菌药物的使用存在很多不合理之处，表现在用药指征、给药途径、品种选择、联合用药等方面。具体如下：

用药指征方面：本研究中，急性上呼吸道感染、气管支气管炎的抗菌药物使用比例高达63.2%，气管支气管炎为83.7%均较高，经验性用药占很大比例，处方指征模糊。美国一项病原学研究发现，上呼吸道感染病原体中病毒占73%[4]，其中最为常见的依次为呼吸道合胞病毒、流感病毒、人鼻病毒、腺病毒、副流感病毒等[5]，细菌感染较少见。所以，病毒才是儿童上呼吸道感染的主要病原，也是社区获得性肺炎的重要病原[6-7]。且呼吸道病毒感染病程多有自限性，临床应以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物[8]。《指导原则》也有明确规定：临床诊疗中细菌及真菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体及部分原虫等病原微生物的诊断不能成立者及病毒性感染者，均属无指征应用抗菌药物[9]。

给药途径方面：298例呼吸系统疾病患儿病历中抗菌药物使用种类达27种，总使用率为85.2%。给药途径中以口服最为常见(占62.2%)，其次为静脉给药(占50.8%)。静脉滴注抗菌药物时，门诊患儿大多是每天输液一次，住院患儿则每天分两次或三次输液，对抗菌药物的半衰期把握的更好。一级医院和社区诊所以口服加静脉滴注为主。相关研究显示，静脉滴注伴口服与序贯疗法临床疗效并无明显差异，首选口服给药可避免门诊患儿多次输液带来的不便，同时也解决了时间依赖性抗菌药物每天1次静脉滴注造成的给药间隔过长等问题，还可以大大降低治疗费用[10]。

抗菌药物的选择方面：头孢类尤其是第三代头孢使用率较高。本本研究中处方常见的抗菌药物为头孢菌素类(63.4%)、青霉素类(41.3%)、大环内酯类(31.8%)、其他(7.0%)等。第三代头孢类的使用率较高，经验用药多见，针对性不强，更易导致菌群失调。研究显示，临床上儿童细菌性上呼吸道感染的主要致病菌为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，下呼吸道感染的主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等[9]，应首选青霉素类。本次调查中，还出现一些儿童不宜使用的抗菌药物，如氨基甙类、喹诺酮类等，均属家长从药店自购服用。

抗菌药物联用方面：本研究中，两种抗菌药物联用比例比较高，其中二级以上医院住院处方，联合用药指征把握基本合理。处方来自一级医院、社区卫生服务中心或药店自购使用的占二联用药65%，缺少病原学依据。《指导原则》指出，病原菌尚未查明的严重或混合感染、单一抗菌药物不能有效控制时才是联合用药的指征[8]。且小儿呼吸道感染的致病菌范围相对较窄，门诊多为轻中度感染，一种抗菌药物大多可以有效控制。联用品种中以头孢菌素类+青霉素类、头孢菌素类+大环内酯类较多，头孢菌素与青霉素均属β-内酰胺类，作用机制类似，联用与单独使用的临床疗效并无显著差异，联用可能会增加药物不良反应的发生率，且两者联用与单独使用的临床疗效并无显著差异，相反还可能会打破导致患儿的肠道微生态，导致机体处于失衡状态[11]。大环内酯类与头孢菌素类等联用，前者迅速阻断细菌蛋白质的合成，使细菌基本处于静止状态，致后者快效杀菌作用减弱，因此也不推荐联用[12]。

结合本研究结果分析以上不合理用药的原因：

(1)基层医疗机构受专业人才和设备等条件的限制，病原体送检率和检测阳性率较低，是临床经验用药主要原因之一。目前，很多个体诊所、社区卫生服务中心已陆续开展医学检验工作，但仍存在设备落后、取标本不规范、检验专业人才缺乏、管理混乱等问题，导致检验、检查的覆盖率低，结果阳性率低等问题[13]，不能为临床处方抗菌药物和品种选择提供有力依据。建议各级卫生主管部门对本地区基层医疗设备的配置情况深入调研，加强监管，提高专业人员技术素养，提升标本送检率。临床医生应结合本地区细菌耐药模式、患儿基础情况、院内或社区感染等因素合理处方抗菌药物，减少非必要的“经验性用药”。

(2)部分医生特别是私人诊所医生由于受各方面因素干扰，对抗菌药物的使用指征把握不到位，在缺乏病原体检测、未进行药敏试验等情况下经验给药，甚至因临床疗效不满意频繁更换抗菌药物，导致无指征和不合理药物联用。建议加强对基层医院和社区诊所抗菌药物合理使用的监管、培训及考核医生抗菌药物处方权。基层医疗机构儿科医师缺乏，全科医生在给儿童处方抗菌药物时更应熟悉其使用指征和相关不良反应。

(3)促成抗菌药物不合理使用的另一个因素则是家长对抗菌药物的认识不足。急于求成，迷信网络，在对抗菌药物的药理作用和不良反应缺乏了解的情况下，主动要求医师使用、更换抗菌药物，干扰诊疗，甚至不遵医嘱，自行购药，或辗转多家卫生医疗机构重复就诊，导致抗菌药物选择不合理、联用比例偏高。在一定程度上促进了耐药菌株产生，加剧患儿不适感受，加重家庭经济负担，浪费医疗资源。纠其根本原因应为家长文化水平限制、缺乏相关健康教育渠道以及不正确的舆论导向等[14]。因此，卫生行政管理部门特别是二级以上医疗机构，应大力开展健康教育，提高家长合理用药的认识，取得社会的理解与信任，增强家长医嘱依从性，为临床合理使用抗菌药物奠定社会基础。

(4)临床药剂师未能充分发挥监管作用也是抗菌药物不合理使用的原因之一。目前，国内药剂科参与抗菌药物使用管理的临床干预效果并不理想[15]。因人力资源缺乏，大多药师只是按处方发药，或简单审核，很少参与治疗方案的制订和执行，对患者是否遵医嘱用药也知之甚少。这种情况在二级以下医疗机构尤为突出。建议加强药剂科与临床的联系，促进药师参与临床诊疗，加强抗菌药物的具体监测。

(5)部分零售药店执业药师和医师配备不足，从业人员大多学历较低，无法满足营业时有执业药师或医师指导用药的需求。建议严格执行执业药师和医师配备要求，培养零售药店专业人才队伍，规范执业行为。

(6)临床上，头孢菌素类抗菌药物因有强大的广谱抗菌作用、良好的安全性和较少的过敏性、口服剂型较多，成为临床医师和家长抗感染治疗时的首选[5]。大环内酯类因口服方便、不良反应少，对支原体感染有较好作用，在儿科也经常被处方。例如阿奇霉素有儿童适宜的剂型、日单次给药剂量和相对较短的给药疗程、可接受的药物副作用，以及无需做皮试的特性，被处方医生和家长广泛接受[16]，也是导致过量使用和不合理联用的重要原因之一。目前，国内众多药品制剂中，供儿童专用的不足百种，90%的药品没有适宜的儿童剂型[17]。说明书中儿童用药相关信息缺乏，药品外观、给药装置、口感等不能满足儿童需求，也是造成抗菌药物选择范围窄，反复使用的原因之一。针对这个现象，国家已制定相关政策，鼓励儿童药物的开发并优先评审，相信会很快得到改善。

综上所述，纳入研究的298例呼吸道疾病患儿在用药指征、品种选择、联合用药、用法等方面都存在一些不足。临床上，医生应结合小儿不同时期的生理特点，严格掌握适应证，根据当地病原学、药动学特点，尽可能确保可持续给予有效、安全、质量合格的药物用于治疗和预防感染。同时，提高抗生素耐药的认识和理解，有效的交流、组织教育和培训，降低临床感染的发病率，减少耐药菌的产生。相关部门也应加强抗菌药物的管理力度，确保用药的责任性和可及性。