儿童耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药性分析

李珂, 周娟娟, 任冲

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae，KP)属于革兰阴性菌，是导致呼吸道感染的主要条件致病菌之一[1]。可能导致肺炎、支气管炎等呼吸道感染，还可能导致脑膜炎、泌尿系统感染、伤口感染等其他器官感染[2-3]。近年来，随着抗生素在临床应用的广泛，KP的耐药性也较为普遍。胡海贇等[4]认为其耐药性的产生与菌株内超广谱β-内酰胺酶、头孢菌素酶的形成有关。碳青霉烯类抗生素包括美罗培南、亚胺培南以及厄他培南等，通过抑制细胞壁青霉素结合蛋白从而阻止粘肽的合成，破坏细胞壁的完整性，达到促进细菌溶解、杀灭细菌的功效[5]。这类药物的抗菌谱广，对于超广谱β-内酰胺酶、头孢菌素酶具有较好的抵御能力，抗菌活性强，因此对于革兰阴性多重耐药菌具有较好的治疗效果。耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)是KP中一种较为少见的耐药菌株类型[6]。李慧玲等[7]认为CRKP的形成机制在于碳青霉烯酶的形成以及靶点作用部位青霉素结合蛋白的改变等。近年来，关于CRKP的报道逐渐增多，而儿童由于免疫功能尚未发育成熟，属于特殊群体，关于儿童CRKP的研究比较少[8]。本次研究对儿童CRKP的临床分布及其耐药性特点进行调查分析，为儿童CRKP的临床治疗提供参考依据。现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 菌株来源 选取2017年12月至2018年12月我院住院患儿作为研究对象，年龄≤15岁，收集患儿的各类送检标本包括尿液、痰液、咽拭子、脓液、伤口分泌物、血液、引流液以及灌洗液等，排除同一患儿同一部位不同时间段分离出的重复菌株，以首次分离菌为准。

1.2 仪器与试剂 选用法国梅里埃公司的Vitek 2 Compact型细胞鉴定仪以及其配套的Vitek 2鉴定卡进行鉴定CRKP菌株。头孢硝噻吩纸片由法国梅里埃公司提供。血平板、MH琼脂培养基、巧克力平板等培养基以及药敏纸片均由Oxoiod公司提供。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603均由国家卫生计生委临床检验中心提供。

1.3 菌株培养及鉴定 对收集到的送检标本按照《微生物检验操作规程》(第3版)的要求进行细菌培养。采用接种环将样本分别接种于相应的平板培养基上，在35～37 ℃的孵化箱进行孵育24～28 h。在常规分类培养后进行革兰染色和氧化酶试验，然后采用全自动细胞鉴定仪以及其配套的鉴定卡根据相关说明书进行明确鉴定CRKP。

1.4 药敏试验 参照美国临床和实验室标准化协会(2014版)的相关标准进行判读，采用MIC法，选用Vitek 2 Compact型细胞鉴定仪及其配套的GNS药敏卡对于分离出的CRKP进行药敏试验，随后进行Carba NP实验，实验过程参照相关文献[9]进行。

1.5 观察指标 统计分析儿童CRKP的样本种类、样本来源科室等临床分布特点，并对CRKP对临床常用的除了碳青霉烯类抗生素以外的16种抗生素(氨苄西林、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢噻肟、环丙沙星、头孢吡肟、左氧氟沙星、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、四环素、复方新诺明、米诺环素)的耐药性情况进行统计分析。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.5软件对研究的数据结果进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿童CRKP的检出及分布情况 本次研究了225例患儿的样本，共分离出156株CRKP，检出阳性率为69.33%，其中Carba NP实验检出阳性149例，阳性率95.51%。标本主要来自于痰液和尿液，占比分别为51.28%、16.67%。CRKP菌株标本来源的主要科室包括新生儿科(29.49%)、呼吸科(25.64%)以及ICU科(14.10%)，见表1。

表1 儿童CRKP菌株的样本来源及科室分布情况

2.2 儿童CRKP对其他抗生素耐药性情况分析 在临床常用的其他16种抗生素中，CRKP对头孢类、青霉素类以及喹诺酮类抗生素耐药性达到了90%以上，三类抗生素耐药性两两比较差异无统计学意义(P>0.05)，对氨基糖甙类、四环素类以及磺胺类抗生素耐药性较低，三类抗生素耐药性两两比较仅四环素类与磺胺类抗生素比较差异无统计学意义(P>0.05)，此三类抗生素耐药性分别与头孢类、青霉素类以及喹诺酮类抗生素耐药性比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 儿童CRKP对其他抗生素耐药性情况分析

3 讨论

KP是常见的肠杆菌属，同时也是常见的医院感染和社区感染的条件致病菌之一，其排名仅次于大肠杆菌[10]。随着超广谱β-内酰胺酶的出现，β-内酰胺类药物耐药菌株增加了革兰阴性菌感染疾病治疗的难度[11]。碳青霉烯类抗生素因此在临床上的使用量逐渐提高，继而造成了碳青霉烯类抗生素耐药菌株的选择性生长。有研究统计显示，KP对于碳青霉烯类抗生素的耐药率在1%～20%[12]。而CRKP的出现，给现有KP的治疗带来了很大的挑战。本次研究对儿童CRKP的临床分布及其耐药性特点进行调查分析，共计分离出156株CRKP，其中Carba NP实验检出阳性149例，阳性率95.51%，与其他国内的相关报告阳性率相符[13-14]。而CRKP菌株的主要标本来自于痰液和尿液，占比分别为51.28%、16.67%，说明呼吸道和尿道仍是CRKP感染的主要部位，符合阮永春等[15]的调查结论。而CRKP菌株标本来源的主要科室包括新生儿科(29.49%)、呼吸科(25.64%)以及ICU科(14.10%)。新生儿科是CRKP菌株来源的主要科室，分析这是由于新生儿科收治的患儿多是低胎龄的早产儿，长期住院和使用抗生素以及侵袭性医疗设备的使用增加了CRKP感染的概率[16-17]。而呼吸道是KP感染的主要部位，因此CRKP感染的概率相对也较高。本研究显示，在儿童CRKP的耐药性方面，CRKP对头孢类、青霉素类以及喹诺酮类抗生素耐药性达到了90%以上，对氨基糖甙类、四环素类以及磺胺类抗生素耐药性较低，均在40%以下。CRKP对于氨基糖甙类、四环素类以及磺胺类抗生素耐药性均显著低于头孢类、青霉素类以及喹诺酮类抗生素，差异有统计学意义(P<0.05)。结果与曾宗跃等[18]的研究一致，显示CRKP的耐药情况严重，对绝大多数的头孢类、青霉素类以及喹诺酮类抗生素均有较高的耐药性。分析可能是由于CRKP能产碳青霉烯酶，后者除了能水解碳青霉烯类抗生素，对于头孢类、青霉素类等其他β-内酰胺类抗生素也有一定的水解作用，此外CRKP中β-内酰胺类抗生素作用靶点蛋白-青霉素结合蛋白位点发生了改变，因此产生β-内酰胺类耐药性。CRKP对于喹诺酮类主要通过外排泵机制和降低外膜渗透性产生喹诺酮类耐药。而氨基糖甙类、四环素类以及磺胺类抗生素等由于抗菌机制与β-内酰胺类抗生素不同，因此耐药性较低。故而临床要根据药敏结果合理选择抗菌药物，条件限制时，氨基糖甙类、四环素类以及磺胺类抗生素可考虑作为经验性用药，以有效控制感染[19-21]。不过CRKP的耐药机制复杂，还需进行进一步研究。

综上，儿童的CRKP感染情况较为广泛，尤其新生儿科最为严重。且CRKP的耐药情况严重，对绝大多数的抗生素均有较高的耐药性，因此临床要根据药敏结果合理选择抗菌药物，以有效控制感染。