等离子扁桃体切除术治疗儿童鼾症的疗效观察

王军旗，马明瑛，芦二永

扁桃体切除术是目前治疗小儿鼾症较为有效的方法，包括挤切法、剥离法、单极电刀切除法以及低温等离子切除法。就如何改进患儿手术进程及术后生活质量一直是耳鼻喉科医师寻求的方向。比如术程的长短，术中患儿出血的多少，术后咽痛的程度，扁桃体切除术后术腔完全恢复的时间，合并腺样体切除术对患儿的影响，以及采用不同手术方式的切除扁桃体患者生活质量的改善有无差异[1-2]。早在1997年国外学者动物实验中就传统手术刀、电刀、激光及等离子术式对组织损伤做了比较[3]。目前临床关于扁桃体切除术争议较大的术式莫过于低温等子切除术和传统的常规剥离术。笔者就此在临床上就两者进行分析比较。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我科2019年7～11月入院的儿童阻塞性睡眠型呼吸暂停综合征患儿146例为研究对象，按随机数字表法分为观察组76例与对照组70例。观察组中男40例，女36例；年龄3～11岁，中位年龄6.4岁；合并腺样体肥大42例；对照组中男38例，女32例；年龄3～10岁，中位年龄6.7岁；合并腺样体肥大40例。两组患儿在性别、年龄、合并腺样体肥大情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》中关于阻塞性睡眠型呼吸暂停综合征的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合儿童阻塞性睡眠型呼吸暂停综合征的诊断标准；(2)年龄3～11岁；(3)所行手术方式均向本院伦理委员会及患儿家属说明并获得同意。

1.4 排除标准 有手术禁忌证者。

1.5 手术方法 常规消毒铺巾后，患儿均采用全麻后气管内插管，同种设备暴露手术部位。观察组采用同一厂家、同一型号的等离子刀，功率设置采用默认的切割7、凝血3的模式。术中等离刀头朝向扁桃体组织、切割过程始终紧贴扁桃体被膜组织，凝血模式预防止血或即刻止血；对照组采用常规剥离，术中压迫止血及单极电刀止血，必要时结扎血管止血。两组合并腺样体肥大的患儿均采用等离子消融，功率设置为切割9、凝血3的模式。

1.6 观察指标 记录两组患儿双侧扁桃体完整切除所需时间及术中出血量，术后1～4 d(我院小儿鼾症患者纳入临床路径，通常术后第4～5天输液后出院)患儿咽部疼痛程度采用视觉模拟评分法进行评分，电话随访或者患儿出院1周后记录患儿白膜完全脱落时间，白膜完全脱落后的生活质量，采用睡眠呼吸障碍儿童生活质量调查量表(OSA-18)[4]得分，OSA-18各项条目之和，该值的范围18～126。

2 结果

2.1 两组患儿扁桃体切除术所需时间及术中出血量比较 见表1。

表1 两组患儿扁桃体切除术所需时间及术中出血量比较

表1结果表明，观察组手术时间白膜完全脱落时间短于对照组，术中出血量少于对照组，白膜完全脱落时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后两组生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组术腔白膜完全脱落时间比较 无论是否合并腺样体，观察组的白膜脱落时间均长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；合并腺样体切除术的两组均延长白膜脱落时间。见表2。

表2 两组术腔白膜完全脱落时间比较

2.3 术后4 d两组咽痛情况比较 术后1 d时观察组咽痛较对照组轻，差异有统计学意义(P<0.05);其他时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术后4 d两组咽痛情况比较分)

2.4 术后4 d是否合并腺样体肥大患儿咽痛情况比较 见表4。

表4 术后4 d是否合并腺样体肥大患儿咽痛情况比较分)

表4结果表明，术后4 d时不合并腺样体肥大的咽痛情况较合并腺样体肥大轻，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

儿童阻塞性睡眠型呼吸暂停综合征的手术治疗一直是耳鼻喉科医师争论的话题[1-2,5]，涉及住院费用、手术时间、住院时间以及预后等，其中采用何种器械切除扁桃体争论较为激烈。目前医院逐步采用等离子刀切除扁桃体和(或)腺样体组织，但在临床的工作中，常规的扁桃体剥离术仍广泛存在。部分学者认为扁桃体剥离术对患儿损伤较小，术后咽部疼痛轻，创面恢复快[2,6-9]，有人认为二者术后症状无明显差异[1]，也有学者持相反的观点[5]。但是临床中遇到术中出血较多及质地较脆或粘连较重的扁桃体，常规剥离法则突出诸多问题。

上述结果我们可以看出扁桃体切除术所需时间短于常规的剥离术，其中一个影响手术进程的因素就是切除过程中的出血和切除后的止血[6]。低温等离子刀的工作原理是，利用生理盐水作为递质，使得等离子刀头和所要切割的人体组织形成一个等离子场，通过破坏组织细胞的分子键，从而使所切组织裂解成碳水化合物等，消融扁桃体被膜组织及腺样体组织的工作温度在40～70 ℃。等离子刀消融扁桃体的过程中，扁桃体被膜界和背侧组织界限清楚，经常可以看到被膜下裸露的毛细血管，从而可以有效的避开或者提前凝固血管，达到手术创面清洁，避免活动性出血，术程进展顺利。整洁的创面有效的节约了时间，也给术者清晰的视野，很大程度上有效避免了因视野不清等引起的扁桃体残留等问题。常规剥离扁桃体时，创面渗血较明显，影响手术视野及手术进程，尤其遇到扁桃体粘连较重的扁桃体，钝性分离过程中由于组织牵拉较重，容易造成分离间隙的出血。遇到较大的血管，压迫止血无效时电凝止血、钳线结扎或缝扎，从而影响手术的进程。值得一提的遇到包埋较重的扁桃体时，由于等离子刀头较粗，而且切除扁桃体时的刀头要时刻朝向扁桃体，为了尽可能的保留腭舌弓黏膜，手术视野较剥离术差，刀头的剥离幅度会有一定程度的下降，所以不是所有的等离子消融术都会比剥离术快，这和术者的手术技巧、取舍以及患儿扁桃体的特点有关。

术后咽痛是患儿面临的一个重要的问题，很多患儿家长常常将术后咽痛和手术的质量联系在一起。本研究临床发现观察组患儿术后3 d咽痛症状较轻，多数患儿进食影响不大。对照组反应稍重。统计学所反应的结果和临床观察相一致。这与国内外研究一致[3,10]。两组患儿中少数患儿出现低热。而术后4 d两组患儿进食、玩耍等无明显差别。笔者临床观察发现，等离子刀单纯切割模式下，手术创面呈现粉色泛白的颜色，而等离子刀凝过的创面则更为显著，有研究指出患儿术后等离子术后扁桃体窝出现的粉色的创面多是变性的胶原蛋白[3]。创面最表层罕有裸露的毛细血管，血管的减少，很大程度上减少了机体对损伤因子的防御性反应，从而使术腔炎症反应较轻。对照组的扁桃体术腔，因毛细血管裸露较多，缺少变性的胶原蛋白，从而炎症反应较重。从这个角度，或许能解释为什么术后早期观察组患儿饮食等情况较对照组好。随着时间的推移，两组术后的扁桃体窝表面白膜形成，膜下的创面进入再生修复阶段。也有学者认为无论是运用等离子刀还是单纯剥离，二则所引起的咽痛等差异无统计学意义[9]。

针对患儿术后白膜完全脱落时间的差异比较，和患儿是否同时行腺样体等离子消融术密切相关，腺样体肥大的存在是一个非常重要的影响因素[5]，本研究中合并腺样体肥大的患儿，统一采用了低温等离子消融术。通过临床观察发现，合并腺样体肥大的患儿，切除腺样体后，术腔白膜完全脱落时间要比单纯扁桃体切除所需时间要长。生理学指出，扁桃体与腺样体均为咽部淋巴组织，而且同属咽部淋巴内环[11]。当其中一个环节出现问题，淋巴的循环就会受到影响，因此切除腺样体后是否和加重咽部的淋巴循环障碍有关，尚需要进一步研究。笔者认为，腺样体切除术后的早期，创面会出现局部的渗出以及黏性分泌物附着，从而使得患儿的鼻腔通畅度减低，鼻腔分泌物的潴留会增加鼻后持续滴漏的可能性，而鼻咽、口咽腔的微环境对患儿气道有着直接的影响，比如鼻腔的通常程度、咳嗽的有无以、咳嗽的轻重以及是否伴有睡眠张口呼吸等都是不容忽视的问题。术后伴发咳嗽的患儿，往往伴发发热，使得手术创面迟发型性出血的风险也大大提高。通过临床观察得知，观察组的白膜完全脱落时间较对照组长。有研究认为等离子刀切割的手术创面是变性的胶原蛋白，该种物质减少了外界抗原等物质对创面的刺激，延迟了炎性细胞的浸润和纤维组织的形成等，从而也延迟了术腔的恢复[3,12]。

关于患儿手术前后的生活质量对比，两组差异无统计学意义。这表明无论是等离子扁桃体切除术还是常规扁桃体剥离术，规范的手术治疗，都能很好的改善患儿的生活质量。等离子刀的各种优点使得手术者能很好的应对各种复杂的状况，迅速止血、减少出血等。而有的报道指出等离子术较剥离术更易引起出血，这可能与术者的手术方式有关，切割创面深达肌层、术中裸露血管止血不彻底、患儿自身扁桃体粘连较重或患儿术后饮食不注意等有关[13]。常规扁桃体切除术患儿术后短期内炎症反应较重，但术后最终生活质量调查问卷也能达到和等离子扁桃体切除术一样的效果，同时节省了等离子刀额外的费用。研究发现，临床上无论等离子刀还是常规剥离，仍有个别患儿睡眠质量改善不理想[14]，需要进一步的临床观察和干预，单纯腺样体切除的患儿和扁桃体、腺样体一并切除患儿的全身免疫情况，还有一定的差异性。因此等离子的临床应用需要进一步的完善，小儿鼾症的围手术期处理需要进一步规范。