门诊处方点评与干预分析

施小颖

处方是患者个性化治疗的重要凭证,合理处方能使患者的疾病治疗快速有效。反之,不合理处方不仅延误患者疾病治疗,还会造成药物相关的不良反应和毒副作用,严重损害患者健康,并造成医疗资源的浪费,增加患者及社会的医疗费用负担。因此,对门诊处方进行点评,及时发现存在的问题并实施干预,是提高临床用药合理性的重要举措［1,2］。本院对2015～2019 年门诊处方进行随机抽样点评,分析存在的问题并实施干预,取得了良好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取本院2015～2019 年度的门诊处方2500 张,每年度500 张。

1.2 方法 根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《临床用药须知》、《中国医师药师临床用药指南》、《精神药品管理办法》、《抗菌素药物临床应用管理办法》等相关法律法规和指导文件［3,4］,同时参考相关药品说明书,对处方进行审核与点评。将不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方,并对其进行统计分析。

1.3 干预措施 定期(每季度)召开由主管副院长主持、医务科和药剂科组织、门诊医生和药师参加的医院处方点评工作会议,加强合理用药相关知识和相关法律及法规的学习［5］。审核和讨论门诊处方点评结果,对不合理处方存在的共性问题进行针对性培训,对个别医师存在的问题同时采用短信或微信沟通干预。每6 个月公布1 次不合理处方前5 名的医师名单。

1.4 观察指标 分析门诊处方基本情况、不合理处方分布情况,比较2015 年与2019 年不合理处方发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门诊处方基本情况 2500 张处方中平均每张用药2.8 种,符合《处方管理办法》每张处方不得超过5 种药物的规定。国家基本药物占处方用药的50.8%(1270/2500),高于国家≥30%的规定［1］。抗菌药物使用率5.6%(140/2500),低于抗菌药物使用率≤20%的要求［1］。注射剂药物使用率10%(250/2500),低于WHO 规定23.4%～24.1%的标准［1］。每张处方平均金额74.76 元,超过200 元的大额处方累计36 张。

2.2 不合理处方分布情况 2500 张处方中,合理处方2077 张,占83.08%；不合理处方423 张,占16.92%。在不合理处方中,不规范处方278 张,占65.72%,其中,一般项目不全(漏写性别、年龄、诊断和开具日期)有101 张,居不规范处方发生率的首位,占36.33%(101/278)；未使用通用名(未使用药物法定名称或使用药物商品名)52 张,占18.71%(52/278)；医生签名不规范(冒名代签,医生给自己开处方没有其他医生盖帽)41 张,占14.75%(41/278)；诊断与用药不符(诊断和开具药物没有治疗的相关性、无指征使用抗菌药物、抗菌药物给药方法不合理等)14 张,占5.04%(14/278)；其他问题(医生修改未签名、药物剂量与数量单位书写不规范、用法用量使用“遵医嘱”、药师调配审核处方未签名等)70 张,占25.18%(70/278)。用药不适宜处方106 张,占不合理处方的25.06%(106/423)。其中用法用量不适宜48 张,居不适宜处方发生率首位,占45.28%(48/106)；药品剂型或给药途径不适宜30 张,占28.30%(30/106)；适应症不适宜20 张,占18.87%(20/106)；联合用药不适宜8 张,占7.55%(8/106)。超常处方39 张,占不合理处方的9.22%(39/423)。其中无适应症用药22 张,占56.41%(22/39)；超说明书用药10 张,占25.64%(10/39);无正当理由同一患者同时开具两种药理作用相同药物7张,占17.95%(7/39)。见表1。

2.3 2015年与2019年不合理处方发生率比较 2019年不规范处方发生率3.8%、用药不适宜处方发生率1.2%、超常处方发生率0.4%均低于2015 的17.2%、6.6%、3.0%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 423 张不合理处方分布 ［n(%)］

表2 2015 年与2019 年不合理处方发生率比较［n(%)］

3 讨论

3.1 不合理处方发生原因分析

3.1.1 不规范处方 本文不规范处方累计278 张,居不合理处方的首位,占65.72%(278/423)。不规范处方发生率均为每年最高,其原因可能是：①医生对处方重要性认识不够,没有严格按照《处方管理方法》书写处方,造成处方前记或后记内容不完整或缺失。处方前记书写不完整,漏写患者性别、年龄等,会给患者用药史档案的建立带来困难［6］,并影响患者病案的完整性和连续性。处方后记中医生正确签名,既是对患者用药负责的行为［7］,又是履行医生权利和义务的体现。医生签名不规范,不完整,不仅患者有意见,还可能引发医疗纠纷问题；②对下级无处方权医生疏于管理,上级医生允许无处方权医生代签处方；③药物商品名比较简单上口,一些医生为“快”和“方便”,喜欢使用药物商品名；④药物品种和规格繁多,容易相互混淆,医生很难凭记忆准确书写,如同为止血药的止血芳酸和止血环酸；阿糖腺苷、阿糖胞苷,前者为抗病毒药,后者为抗肿瘤药；他巴唑、地巴唑,前者为抗甲状腺药,后者为抗高血压药；⑤医药技术的迅速发展,许多新药、特药不断涌现。医生的药学知识跟不上时代前进的步伐,难以掌握现代药物综合知识［8］；⑥药师审核处方工作量大,时间紧,往往不能全面发现处方中所有不合理问题,有时忙中出乱,漏签名；⑦门诊药房直接面对患者工作环境,往往较噪杂,对药师审核处方造成不良影响。

3.1.2 用药不适宜处方 本文用药不适宜处方106 张,占不合理处方的25.06%。分析其原因,可能是：①用法用量不适宜,一些医生开具抗菌药物,不按公斤体重或体表面积计算药物剂量,而是凭自己经验开具药物用量。如处方开具1 次/d 注射用头孢呋辛钠,该药为时间依赖性抗菌药物,药品说明书规定用药3～4 次/d,才能确保有效的抑菌血液浓度。1 次/d 用药,达不到抑菌血液浓度,起不到治疗作用。又如缓释制剂用法是1 次/d,而有处方开具3 次/d；缓释制剂规定是完整服用,但有处方开具“掰开服用”,使其血药浓度较难控制在有效安全范围内［9］；②药品剂型或给药途径不适宜,一些医生在标明给药途径时缺乏严谨性,粗心大意,随意而为,没有意识到给药途径不当,可引发严重的药物不良反应。如复方倍他米松注射液,药品说明书规定给药途径为肌内注射或关节内注射,不得供静脉注射或皮下注射,但有处方开具给药途径为静脉滴注；③适应症不适宜。主要是医生对适应症缺乏准确理解,随意开具处方,如诊断为急性痛风性关节炎,开具苯溴马隆片。该药说明书注意事项注明不能在通风急性发作期服用,因为开始治疗阶段,随着组织中尿酸溶出,有可能加重病情；④联合用药不适宜,医生对一些药物配给禁忌或相互不良作用不够熟悉或不了解,盲目开具两种或两种以上药物合用,如诊断“胃肠炎”,同时开具“藿香正气水”和“头孢拉定胶囊”,藿香正气水含有酒精,与头孢类药物合用出现双硫仑样反应(戒酒仑样反应),另外导致双硫仑样反应的药物还有硝基咪唑类药物如甲硝唑,替硝唑、奥硝唑,其他抗菌药如呋喃唑酮、氯霉素、灰黄霉素、磺胺类等,因此临床用药必须谨慎。又如诊断为“胃肠炎”,处方开具左氧氟沙星胶囊和维U 颠茄镁铝片。这两药合用会生成金属离子螯合物,不利于左氧氟沙星的吸收,降低药物治疗功效。

3.1.3 超常处方 本文超常处方39 张,占不合理处方的9.22%。其原因主要是医生对一些药物的药理作用理解不透彻,认识模糊不清,往往开具以下超常处方：①无适应症用药,如诊断为痛风性关节炎开具头孢拉定胶囊,痛风性关节炎是无菌性炎症,不需要使用任何抗生素,除非合并有破溃、伴细菌性感染才使用抗生素；②无正当理由超说明书用药,如诊断为急性支气管炎处方开具盐酸西替利嗪片。该药是二代抗组胺药物,其说明书规定的是过敏性鼻炎、荨麻疹及皮肤瘙痒,该药虽有扩张支气管的作用,但用来治疗急性支气管炎,属于超说明书用药。崔学艳等［10］研究表明超说明书用药的处方中,有73%的处方缺乏循证医学依据；③无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物,如诊断为软组织损伤,处方开具头孢呋辛及左氧氟沙星,这两种药物的抗菌谱相同,药理作用相同,使用其中一种抗菌药物能有效预防和治疗细菌感染,又如诊断为急性支气管炎,处方开具复方甘草口服液、肺力咳合剂和芒果止咳片,处方中复方甘草口服液和肺力咳合剂具有相同止咳化痰的药里作用,使用其中一种药物就能达到止咳化痰的治疗效果。

3.2 干预效果分析 本研究结果显示,通过处方点评发现处方存在的问题,采取针对性的干预措施,可使不合理处方逐年减少；2019 年不规范处方发生率、用药不适宜处方发生率、超常处方发生率均低于2015 年,差异均具有统计学意义(P<0.05)。表明持续处方点评干预,可取得较满意的效果。分析其原因,可能是：①思想上重视处方的重要性,通过定期处方点评工作会议,深入学习处方管理的法律法规及合理用药相关知识,使主管领导、门诊医生和药师都提高了对处方重要性的认识。医生的认识提高了,态度端正了,自然会严谨、规范开具处方；②存在问题容易达成共识,处方点评所发现的问题,通过针对性培训学习以及药师和医生的交流,能较准找出不合理处方的根源,分析出合理处方的要素,医生和药师对存在问题达成了共识,采取的改正措施更为有效；③促进医生和药师关系的和谐及工作上的配合。医生是用药的决策者、处方的开具者,药师是处方的调配者、点评者和用药的审核者［3］,他们都是优化合理处方的责任者。这两者通过处方点评和干预过程,相互之间不断交流,处方存在的问题,共同探讨和践行合理处方的措施。这样,较好优化了双方的认识,磨合了双方的意见,有力促进了医生和药师关系的和谐,加强了工作上的密切配合。这两者关系的和谐及工作上的密切配合,可进一步降低不合理处方的发生率,迈入了提高合理处方的良性循环。

总之,持续性开展门诊处方点评与干预,能有效地减少不合理处方,提高合理性用药,确保药物使用的有效性和安全性,较好的节约医药资源,减轻了患者和社会医疗费用的负担,促进了患者家庭和社会的和谐。显然,门诊处方点评与干预,具有良好的临床效益和社会效益。